Cas clinique : « crises d’angoisse » à répétition chez une jeune femme

Dr Guillaume Davido

Auteurs et déclarations

17 novembre 2021

Le diagnostic du trouble panique repose sur les critères du DSM-5 :

A. Attaques de panique récurrentes et inattendues (en pratique 4 attaques de panique par mois mais cela n’est pas spécifié dans le DSM-5)

B. Au moins une des attaques a été suivie par une période d’un mois (ou plus) de l’un ou des deux symptômes suivants :

  • crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences (p. ex. : de perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)

  • changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (p. ex. : comportements en lien avec l’évitement du déclenchement d’une attaque de panique tels que l’évitement d’exercices ou de situations non familières)

C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. : substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex. : hyperthyroïdie, affection cardiopulmonaire).

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex. l’attaque de panique ne survient pas exclusivement en réponse à des situations sociales redoutées comme l’anxiété sociale, ou en réponse à des objets ou situations phobogènes spécifiques, comme dans la phobie spécifique, ou en réponse à des obsessions, comme dans le trouble obsessionnel compulsif, ou en réponse à un rappel d’événements traumatiques, comme dans un trouble stress post-traumatique, ou en réponse à la séparation des figures d’attachement, comme dans l’anxiété de séparation).

Le diagnostic de l’agoraphobie repose sur les critères du DSM-5 :

A. Peur ou anxiété marquée pour deux (ou plus) des cinq situations suivantes :

  • utiliser les transports en commun (p. ex. : voitures, bus, trains, bateaux, avions)

  • être dans des endroits ouverts (p. ex. : parking, marchés, ponts)

  • être dans des endroits clos (p. ex. : magasins, théâtres, cinémas)

  • être dans une file d’attente ou dans une foule

  • être seul à l’extérieur du domicile

B. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être difficile de s’en échapper ou de trouver du secours en cas de survenue de symptômes de panique ou d’autres symptômes incapacitants ou embarrassants (p. ex. peur de tomber chez les personnes âgées, peur d’une incontinence).

C. Les situations agoraphobogènes provoquent presque toujours une peur ou de l’anxiété.

D. Les situations agoraphobogènes sont activement évitées, nécessitent la présence d’un accompagnant ou sont subies avec une peur intense ou de l’anxiété.

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel lié aux situations agoraphobogènes et compte tenu du contexte socio-culturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant typiquement 6 mois ou plus.

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. Si une autre affection médicale (p. ex. maladie inflammatoire de l’intestin, maladie de Parkinson) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement excessifs.

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental ; par exemple les symptômes ne sont pas limités à une phobie spécifique de type situationnel, ne sont pas uniquement présents dans des situations sociales (comme dans l’anxiété sociale), et ne sont pas liés exclusivement à des obsessions (comme dans le trouble obsessionnel compulsif), à des perceptions de défauts ou d’imperfections dans l’apparence physique (comme l’obsession d’une dysmorphie corporelle), à des rappels d’événements traumatiques (comme dans le trouble stress post-traumatique) ou à une peur de la séparation (comme dans l’anxiété de séparation).

On distingue principalement 2 formes de trouble panique : avec ou sans agoraphobie.

Depuis le DSM-5, l’agoraphobie peut être présente SANS trouble panique et est un diagnostic à part, mais l’agoraphobie complique couramment le trouble panique et est souvent comorbide. Ici, on a donc bien les deux.

Concernant les traitements, la TCC est l’un des traitements de références, tout comme les antidépresseurs de type ISRS. Évidemment, il faut toujours éviter les benzodiazépines pour plusieurs raisons : dépendance, détresse respiratoire, troubles mnésiques, surtout chez les patients fragiles psychologiquement comme cette patiente. Une prise ponctuelle, très occasionnelle peut se discuter néanmoins.

Suivi à 6 mois

Six mois plus tard, vous recevez à nouveau la même patiente suite à une tentative de suicide médicamenteuse. Elle vous explique difficilement que malgré vos avertissements concernant l’alprazolam et ses risques, rien n’y faisait et les attaques de paniques et les « baisses de moral » persistaient. Dans ce contexte, elle a été voir son médecin traitant qui lui en avait prescrit plusieurs boîtes.

Sa mère qui l’accompagne vous explique qu’elles se seraient disputées hier pour des broutilles, puis, de manière très impulsive, sa fille aurait pris 15 comprimés d’alprazolam.

Sa mère vous explique que sa fille vous aurait caché une partie de son histoire psychiatrique, et vous informe qu’elle avait déjà vu un pédopsychiatre pour des « troubles du comportement alimentaire », et qu’elle avait fait un passage en pédiatrie à 17 ans suite à une précédente tentative de suicide par phlébotomie dans un contexte de « choc traumatique ».

Plus vigilant, vous constatez d’anciennes scarifications sur les avant-bras. Quand vous confrontez la patiente à ces éléments, elle vous décrit un mal-être global ponctué d’une instabilité affective majeure (« mon humeur fait le yoyo toute la journée » vous dit-elle) qui rend ses relations affectives compliquées (elle vient de rompre avec son compagnon avec qui elle se disputait sans arrêt). Elle vous confie avoir pris ces comprimés « pour dormir » et qu’elle n’avait « aucune envie d’en finir ».

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