Les taux d'HbA1c liés au risque d'événement post-AVC chez les diabétiques

Marilynn Larkin

Auteurs et déclarations

8 novembre 2021

Virtuel — Chez les patients diabétiques victimes d’un AVC ischémique, le taux d’HbA1c à l’admission à l’hôpital semble corrélé au risque d’événements vasculaires ultérieurs. C’est la conclusion d’une étude de registre réalisée en Corée.

Dans cette étude, la fourchette optimale pour les taux d'HbA1c allait de moins de 6,8% à 7,0%. « Néanmoins, ces valeurs peuvent être différentes en fonction du sous-type d'AVC ischémique », précise le Dr Jun Young Chang (Asan Medical Center, Séoul, Corée du Sud) au nom de ses coauteurs. « Le seuil-cible était plus élevé pour l'athérosclérose des grandes artères et plus faible en cas d'occlusion de petits vaisseaux – un résultat qui est en concordance avec la position actuelle selon laquelle le bénéfice d'un contrôle glycémique strict est plus limité chez les sujets présentant une athérosclérose établie ou avancée. »

Comme rapporté dans le revue Neurology [1], l'équipe a analysé les données de 18 567 patients diabétiques (âge médian 70 ans, 60% d'hommes) ayant souffert d'un accident ischémique transitoire ou d'un AVC ischémique aigu dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes. Après un an de suivi, 1.437 sujets (environ 8%) avaient été victimes d'une crise cardiaque ou étaient décédés des suites d'une maladie vasculaire et 954 (5%) avaient eu un second AVC.

Dans l'analyse multivariée, le risque augmentait de façon significative lorsque le taux d'HbA1c atteignait le seuil de 6,8-7,0% en comparaison avec une valeur inférieure à 6,0.

Après ajustement, le risque de crise cardiaque ou d'autre maladie vasculaire des patients admis à l'hôpital avec un taux d'HbA1c supérieur à 7,0% était accru de 27% en comparaison avec celui des sujets hospitalisés avec une HbA1c inférieure à 6,5%. Le risque de second AVC augmentait quant à lui de 28%.

L'impact du taux d'HbA1c à l'admission sur un critère d'évaluation vasculaire composite était particulièrement marqué chez les sujets qui affichaient à leur arrivée à l'hôpital une glycémie à jeun ≤ 130 mg/dL. « Une discordance entre l'HbA1c et la glycémie à jeun a été observée chez près de 25% des patients diabétiques de type 2 », commentent les auteurs. « Un âge avancé, un BMI élevé, le sexe masculin, une stéatose alcoolique et un diabète présent de longue date étaient autant de facteurs associés à une glycémie à jeun élevée doublée d'un taux d'HbA1c normal. Le risque cardiovasculaire accru observé chez les patients présentant cette discordance pourrait être attribuable à ces caractéristiques. »

Les taux d'HbA1c optimaux associés à un risque minimal d'événements vasculaires composites étaient les plus faibles pour le sous-type qui se caractérisait par l'occlusion de petits vaisseaux (6,6 vs. 7,3 pour le sous-type athérosclérose des grandes artères et 7,4 pour le sous-type cardio-embolique).

« Je tiens à souligner que, dans la mesure où la cible glycémique peut être différente d'un sous-type d'AVC ischémique à l'autre, la prise en compte de ce sous-type et une approche spécialisée pourraient être nécessaires pour mettre au point une stratégie de contrôle glycémique chez ces patients », commente le Dr Chang.

« Bien que le diabète soit associé à un risque d'AVC significatif, nous ne disposons pas à l'heure actuelle de directives spécifiques pour prévenir les AVC récurrents », souligne le Dr Daniel Labovitz, directeur médical au Montefiore Comprehensive Center for Stroke Care et professeur adjoint à l'Albert Einstein College of Medicine à New York. « L'American Heart Association et l'American Diabetes Association recommandent de viser un taux d'HbA1c < 7, peu importe les antécédents d'AVC. »

« Cette étude est la première étude de registre à grande échelle à avoir évalué spécifiquement le taux d'HbA1c associé à un risque accru et elle est parvenue à la conclusion non seulement que le seuil se situe à 6,8 (soit légèrement moins que la valeur mentionnée dans les directives actuelles), mais aussi qu'il varie en fonction du sous-type de l'AVC ischémique initial », ajoute-t-il.

« Cette étude de type exploratoire ne nous dit pas si une intensification du contrôle du diabète pour parvenir à un taux d'HbA1c < 6,8 peut effectivement abaisser le risque d'AVC récurrent. Les nombreuses caractéristiques des patients qui atteignent déjà cet objectif pourraient en effet être à l'origine des résultats observés et le simple fait d'ajouter des traitements médicamenteux supplémentaires pour parvenir à un taux plus bas n'abaisserait pas forcément le risque. Ces conclusions nous confortent surtout dans notre pratique actuelle, qui vise des seuils d'HbA1c très proches de ceux épinglés dans l'étude. »

« Un essai clinique randomisé pragmatique à grande échelle où des patients diabétiques se verraient attribuer différentes cibles d'HbA1c nous apprendrait si une intensification du traitement est susceptible de limiter les AVC récurrents sans provoquer d'autres risques », conclut le Dr Labovitz. « L'étude coréenne contribuera à justifier les moyens nécessaires pour réaliser de telles recherches. »

Initialement publié sous l’intitulé Les taux d’HbA1c liés au risque d’événement post-AVC chez les diabétiques. Publié sur Mediquality, membre du réseau Medscape.

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