Lésions myocardiques survenant après une chirurgie non cardiaque : mise au point de l’AHA

Patrice Wendling

Auteurs et déclarations

19 octobre 2021

Etats-Unis – Les lésions myocardiques survenant après chirurgie non cardiaque ne sont pas rares, elles surviennent même dans 20% des cas. L’American Heart Association (AHA) a donc décidé de s’exprimer sur le sujet, à travers une déclaration scientifique [1].

Première déclaration scientifique sur ce thème

Les preuves s’accumulent montrant que les atteintes myocardiques après une chirurgie non cardiaque sont assez communes, et qu’elles constituent un facteur pronostique important – même quand l’augmentation du taux de troponine est asymptomatique.

Pour améliorer le dépistage et décrire la physiopathologie [des lésions myocardiques post opératoires], l’American Heart Association publie sa première déclaration scientifique revisitant les critères diagnostiques de la lésion myocardique post chirurgie non cardiaque (LMCNC) afin de proposer les meilleures pratiques en termes de surveillance, de prévention et de traitement de ce diagnostic relativement récent, décrit pour la première fois en 2014.

« C’était il y a seulement 7 à 8 ans et il en émanait un certain scepticisme parce qu’alors la chose la plus importante était que nous avions à faire à des patients asymptomatiques et que, lorsque vous constatiez une augmentation de la troponine ou de n’importe quel autre paramètre biologique, la plupart des cliniciens disait alors ‘ pourquoi s’en inquiéter, le patient n’a pas de symptôme’ » commente pour theheart.org/Medscape Cardiology, le Dr Kurt Ruetzler président du comité de rédaction de la déclaration.

« Mais au cours de ces dernières années, nous avons réuni un faisceau de preuves qui malheureusement montre, que c’est l’augmentation de la troponine qui s’avère être le critère péjoratif en termes de mortalité, que le patient soit symptomatique ou non », déclare le Dr Ruetzler, anesthésiste à la Cleveland Clinic.

Le nouveau document a été publié en ligne dans Circulation le 4 octobre [1].

Les résultats des recherches suggèrent qu’environ 20% des chirurgies non cardiaques sont compliquées d’LMCNC et que 90% des patients sont asymptomatiques.

Les critères diagnostiques incluent au moins un dosage post opératoire de troponine T au-dessus du 99ème percentile de la référence haute du laboratoire, ce taux sera jugé significatif d’une lésion myocardique (discordance demande-apport ou athérothrombose) qu’il soit avec ou sans symptôme ischémique ou anomalies électrocardiographiques. Lorsqu’on utilise la quatrième génération et la troponine T ultrasensible (TnT us), ce sont les seuils ‘importants au plan pronostique’ qui doivent être considérés à la place du 99ème percentile référence haute, précise le comité rédacteur.

Attention aux chirurgies vasculaires et abdominales

Cette augmentation du taux de troponine doit survenir au cours des 30 jours après la chirurgie, cependant les données de l’étude VISION montrent que 94,1% des LMCNC sont diagnostiquées au cours du deuxième jour post opératoire [2].

Le diagnostic de LMCNC est le plus souvent observé chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire préexistants, notamment âge avancé (spécialement 75 ans ou plus), sexe masculin, diabète, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, apnées du sommeil ou encore anémie.

Les études montrent que les patients opérés en urgence ont un risque deux à trois fois plus élevé de survenue de LMCNC et que ces risques d’LMCNC sont plus importants dans de nombreux types de chirurgie incluant les interventions vasculaires (aortique par voie abdominale ou infra-inguinale) et la chirurgie abdominale, indique le comité rédacteur.

Il est important de remarquer que les preuves issues des analyses prospectives et rétrospectives montrent clairement que les taux élevés de troponine T, après chirurgie non cardiaque, sont indépendamment associées à la mortalité à court et moyen termes, indique le Dr Ruetzler. Dans l’étude VISION par exemple, la mortalité à 30 jours est de 3% lorsque le pic post opératoire de TnT us est entre 20ng/L et 65ng/L, il plafonne à 29,6% lorsque les taux dépassent 1000ng/L.

« Il y a trois choses primordiales, dit-il, la LMCNC est fréquente, silencieuse, et mortelle ».

Qui dépister ?

Les rédacteurs recommandent de mesurer la troponine avant et au décours des 48-72 heures après la chirurgie non cardiaque chez les patients ayant un risque clinique élevé, comme les patients de 65 ans et plus ou ceux ayant plus de 45 ans et une affection coronarienne ou une maladie artérielle périphérique avérées.

Si le taux post opératoire de troponine est élevé et si on ne dispose pas de prélèvement pré-opératoire, un second dosage devra être réalisé pour déterminer s’il on est en présence d’une élévation ou d’une diminution, indiquant la présence d’une lésion myocardique, notent les auteurs.

Bien que certaines recommandations précisent que le dépistage de la troponine T péri-opératoire doit être systématique chez les patients à risque, on est face à une résistance à l’application en routine de cette stratégie parce qu’il n’y a pas de recommandation concernant les patients qui doivent être évalués, ni sur les critères diagnostiques de la lésion myocardique péri-opératoire, ni sur la façon de traiter ces patients, remarque le Dr Danielle Menosi Gualandro (Hôpital universitaire de Bâle. Université de Bâle Confédération Helvétique).

« Ce document est une avancée majeure dans ce domaine et nous espérons qu’il sera le premier pas pour promouvoir une large utilisation du dosage de la troponine chez les patients à risque de complications cardiovasculaires », précise-t-elle dans un commentaire dédié publié sur le site web de l’AHA Professional Heart Daily [3] . « Dépister plus souvent peut aider à la prise en charge des patients et réduire les complications et la mortalité chez les patients opérés d’une chirurgie non cardiaque ».

Bien qu’il n’existe pas de consensus pour les seuils de la troponine I, le Dr Gualandro précise que son équipe a récemment rapporté que la LMCNC et l’atteinte myocardique aiguë péri-opératoire diagnostiquées par la troponine I constituent un indicateur indépendant de mortalité et de complications cardiovasculaires majeures à 30 jours et un an [4].

Prise en charge post opératoire des LMCNC

Le comité rédactionnel fait état d’une carence de données prospectives concernant le traitement des patients ayant une LMCNC mais le consensus est que le traitement doit être adapté à l’étiologie. Quand il y a un doute au sujet du mécanisme, il faut envisager des tests cardiologiques supplémentaires.

Le document apporte une quantité de preuves rétrospectives indiquant que la pression artérielle au cours et au décours de l’intervention est un élément très important en termes de prévention de la LMCNC, indique le Dr Ruetzler, mais les options thérapeutiques dans leur ensemble sont moins claires.

Les données les plus solides à ce jour concernent le traitement anticoagulant au cours de la LMCNC su fait de l’étude contrôlée contre placebo MANAGE[5]. Dans cette étude, la prescription quotidienne de dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) a démontré une réduction de 28% du risque de survenue d’accidents vasculaires majeurs pendant 16 mois sans majoration des hémorragies majeures.

« La prophylaxie secondaire, ainsi nommée, est extrêmement importante chez ces patients, et il y a une certaine logique à emprunter ce que l’on fait au cours d’un infarctus du myocarde en dehors d’une acte chirurgical », dit le Dr Ruetzler. « Il y a aussi beaucoup de données sur l’intérêt de l’aspirine mais aussi en faveur des statines, de l’arrêt du tabac, de l’hygiène de vie et de la perte de poids. Je pense que cette prévention doit être aussi mise en œuvre chez ces patients ».

De nouvelles études apporteront de nouvelles données concernant la LMCNC, notamment l’étude GUARDIAN qui cherche à savoir si le contrôle strict de la tension artérielle réduit les complications liées à la volémie après une chirurgie majeure non cardiaque [6] mais aussi l’étude POISE-3 tout juste terminée et non-encore publiée [7], ajoute-t-il. Celle-ci compare les effets de l’acide tranexamique versus placebo, et aussi l’effet de la correction de l’hypotension versus le traitement standard, sur des événements cardiovasculaires composites à un an chez les patients à risque de survenue d’un accident cardiovasculaire au cours d’une chirurgie non cardiaque.

Conflits d’intérêts : le Dr Ruetzler n’a pas de conflit à déclarer en relation avec la publication, les conflits des coauteurs sont indiqués dans l’article.

L’article a été publié initialement sur Medscape Medical News sous le titre

AHA Issues Scientific Statement on Myocardial Injury After Noncardiac Surgery Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.
 

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