Prévention primaire des MCV : pas d’intérêt à initier l’aspirine après 60 ans, selon l’USPSTF

Etats-Unis ― Le groupe de travail américain spécialisé dans les questions de prévention (USPSTF) a publié de nouvelles recommandations – préliminaires – sur l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire des maladies cardiovasculaires (MCV) qui semblent limiter la population dans laquelle elle devrait être envisagée^[1].

En outre, les experts ont modifié la recommandation de prescription d’aspirine pour la prévention du cancer colorectal (CCR).

Les nouvelles recommandations ont été mises en ligne et seront disponibles pour commentaires du public jusqu'au 8 novembre. Une fois finalisée, la recommandation remplacera la recommandation de l'USPSTF de 2016 sur l'utilisation de l'aspirine pour prévenir les MCV et le cancer colorectal (CCR), notent-ils.

Nouvelles recommandations

Dans le document préliminaire, « l'USPSTF conclut avec une certitude modérée que l'utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires chez les adultes âgés de 40 à 59 ans qui présentent un risque cardiovasculaire de 10 % ou plus sur 10 ans a un faible bénéfice net ». Pour ces patients, la décision d'utiliser de l'aspirine « devrait être prise sur une base individuelle » note la recommandation.

« Les personnes qui ne présentent pas un risque accru de saignement et qui sont prêtes à prendre quotidiennement de l'aspirine à faible dose sont plus susceptibles d'en bénéficier », notent-ils.

Pour les personnes plus âgées, cependant, « l'USPSTF indique avec une certitude modérée que l'initiation de l'utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires chez les adultes âgés de 60 ans ou plus n'a aucun avantage net ».

En conclusion, le groupe de travail recommande d'initier de l'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV et du CCR chez les adultes de 50 à 59 ans qui présentent un risque de MCV de 10 % ou plus à 10 ans, ne sont pas à risque accru de saignement, ont une espérance de vie d'au moins 10 ans et sont prêts à prendre quotidiennement de l'aspirine à faible dose pendant au moins 10 ans – la décision de débuter l’administration devant être individuelle.

Pour les patients plus âgés et plus jeunes, les preuves disponibles à l’heure actuelle sont « insuffisantes pour évaluer le rapport bénéfices/risques de l'initiation de la prise d'aspirine pour la prévention primaire des MCV et du CCR chez les adultes de moins de 50 ans ou les adultes de 70 ans ou plus. »

Dose optimale

Concernant la dose optimale à utiliser en prévention primaire des MCV, le groupe de travail américain indique que le bénéfice semble similaire, qu’il s’agisse d’une faible dose (≤ 100 mg/j) ou de toutes les doses qui ont été étudiées dans les essais de prévention des MCV (50 à 500 mg/j). « L’approche pragmatique serait d'utiliser 81 mg/j, qui est la dose la plus couramment prescrite aux États-Unis », indique-t-il.

Pour évaluer le risque CV, l'USPSTF recommande d'utiliser les équations de risque de l’ACC/AHA, mais il souligne que ces équations sont imparfaites pour la prédiction du risque individuel, et suggère d'utiliser ces estimations de risque comme point de départ pour discuter des souhaits des patients qui pourraient être concernés par la prise d'aspirine quotidienne. Les avantages de la prise d'aspirine sont plus importants pour les personnes à risque plus élevé d'événements cardiovasculaires (c’est à dire, celles avec un risque de MCV à 10 ans >15% or >20%), notent-ils.

« L’initiation de la prise d'aspirine doit être une décision partagée entre les cliniciens et les patients après discussion des avantages et des inconvénients potentiels. », indique le groupe.

Il souligne également que le risque de saignement augmente légèrement avec l'âge. « Pour les personnes qui ont commencé à prendre de l'aspirine, les avantages nets vont se cumuler au fil du temps en l'absence d'événement hémorragique. Les avantages nets, cependant, diminuent avec l'âge en raison d'un risque accru de saignement, c’est pourquoi les données de modélisation suggèrent qu'il peut être raisonnable d'envisager l’arrêt de l'aspirine vers l'âge de 75 ans », précise-t-il.

Méthodologie : Revue systématique, étude de modélisation

L’actualisation des recommandations s’appuie sur plusieurs analyses.

L'USPSTF a d’abord colligé les données de 13 essais cliniques randomisés qui ont rendu compte des avantages de l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Le nombre total de participants était de 161 680, et la plupart des essais utilisaient de l'aspirine à faible dose (100 mg/j ou moins) ou de l'aspirine un jour sur deux. Les 13 essais de prévention primaire comprenaient un nombre équilibré de participants hommes et femmes et ont inclus une large répartition des âges – l'âge moyen allant de 53 ans dans l'étude sur la santé des médecins à 74 ans dans l'essai ASPREE.

Il en ressort que l'utilisation d'aspirine en prévention primaire des MCV est associée à une diminution du risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral, mais pas de la mortalité cardiovasculaire ou de la mortalité toutes causes confondues. On obtient des résultats assez similaires en incluant des études utilisant tout type de doses d'aspirine par rapport aux études utilisant seulement de l'aspirine à faible dose.

Risque hémorragique

L'USPSTF a aussi examiné 14 essais cliniques randomisés (RCT) dans des populations de prévention primaire des MCV qui ont rapporté les effets de type hémorragiques liés à l'aspirine.

En analysant les études rapportant les effets indésirables de l'aspirine à faible dose (≤ 100 mg/j) – ce qui est, à ce jour, le plus pertinent en pratique actuelle – , une analyse de 10 essais a montré que l'utilisation d'aspirine était associée à une augmentation de 58 % des saignements gastro-intestinaux majeurs, et une analyse de 11 essais a montré une augmentation de 31 % des saignements intracrâniens dans le groupe aspirine par rapport au groupe témoin. L'utilisation d'aspirine à faible dose n'a pas été associée à une augmentation statistiquement significative du risque d'AVC hémorragique mortel.

Les données suggèrent que le risque accru de saignement associé à l'utilisation de l'aspirine intervient relativement rapidement après l'initiation de l'aspirine, et les données ne suggèrent pas que l'aspirine présente un risque de saignement relatif différent en fonction de l'âge, du sexe, de la présence de diabète, du niveau de risque de MCV ou de la race ou ethnie. Bien que l'augmentation du risque relatif ne semble pas différer en fonction de l'âge, le risque absolu de saignement, et donc l'ampleur des dommages hémorragiques, augmente avec l'âge, et plus encore chez les adultes de 60 ans ou plus, notent-ils.

Pas de bénéfice chez les 60 ans et plus

D’après un modèle de microsimulation pour estimer l'ampleur du bénéfice net de l'utilisation d'aspirine à faible dose (qui a intégré les résultats de la revue systématique), l'utilisation d'aspirine chez les hommes et les femmes âgés de 40 à 59 ans avec un risque de maladie cardiovasculaire de 10 % ou plus à 10 ans permet généralement un bénéfice net modeste en termes d'années de vie ajustées sur la qualité et d'années de vie gagnées. L'initiation de la prise d'aspirine chez les personnes âgées de 60 à 69 ans se traduit par des années de vie ajustées sur la qualité qui vont de, légèrement négatives à légèrement positives, selon le niveau de risque de MCV, et les années de vie gagnées sont généralement négatives.

Chez les personnes âgées de 70 à 79 ans, le démarrage de l'aspirine entraîne une perte, à la fois, d'années de vie ajustées sur la qualité et d'années de vie à pratiquement tous les niveaux de risque de MCV modélisés (c'est-à-dire jusqu'à 20 % de risque de MCV à 10 ans).

L'USPSTF a ainsi établi que l'utilisation de l'aspirine présente un faible bénéfice net chez les personnes âgées de 40 à 59 ans ayant un risque de maladie cardiovasculaire de 10 % ou plus à 10 ans, et que l'initiation de la prise d’aspirine n'a aucun bénéfice net chez les personnes âgées de 60 ans ou plus.

Lorsque l'on examine les avantages nets de l'utilisation continue d'aspirine jusqu'à l'arrêt à 65, 70, 75, 80 ou 85 ans, les données de modélisation suggèrent qu'il y a généralement peu d'avantages nets supplémentaires dans la poursuite de l'utilisation d'aspirine au-delà de l'âge de 75-80 ans .

Le groupe de travail souligne que le bénéfice net de la poursuite de l'utilisation d'aspirine par une personne dans la tranche d’âge 60-70 et 70- 80 ans n'est pas le même que le bénéfice net de l'initiation de l'utilisation de l'aspirine dans ces mêmes tranches d’âge. Cela est dû, en partie, au fait que le risque de MCV est fortement influencé par l'âge. Les personnes qui remplissent les critères d'éligibilité pour l'utilisation de l'aspirine à un plus jeune âge (c.-à-d. ≥ 10 % de risque de MCV à 10 ans dans la quarantaine ou la cinquantaine) ont généralement un risque de MCV encore plus élevé à 60 ou 70 ans par rapport aux personnes qui atteignent un risque cardiovasculaire de 10 % ou plus à 10 ans pour la première fois à ces mêmes âges, respectivement, et peuvent tirer plus d'avantages en continuant à utiliser de l'aspirine qu'une personne à faible risque pourrait en tirer en commençant l'utilisation de l'aspirine, explique l'USPSTF.

Concernant le cancer colorectal, « sur la base de nouvelles analyses de preuves provenant des populations issues de cohortes de prévention primaire des MCV, de données de suivi à plus long terme de la Women's Health Study (WHS) (JE Buring, communication personnelle, 23 novembre 2020) et de nouveaux essais, l'USPSTF a conclu que les preuves sont insuffisantes pour dire que l'utilisation d'aspirine à faible dose réduit l'incidence ou la mortalité du CCR ».

L’article a été publié initialement sous le titre USPSTF Rules Out Aspirin for Over 60s in Primary CVD Prevention. Traduit par Stéphanie Lavaud.

 

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Citer cet article: Prévention primaire des MCV : pas d’intérêt à initier l’aspirine après 60 ans, selon l’USPSTF - Medscape - 18 oct 2021.