Coût de la pandémie : qui va payer l’addition ?

Jean-Bernard Gervais

11 octobre 2021

Paris, France — La Cour des comptes, dans son dernier rapport sur l’application des lois de financements de la sécurité sociale, ne peut que constater le dépassement inquiétant des dépenses de la sécu, sous l’effet de la pandémie. Mais elle ne propose que de vieilles recettes pour rétablir les comptes.

Le déficit à un niveau abyssal en 2021

La Cour des comptes vient de rendre son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, cataclysmique, comme l'on s'y attendait. Du fait de la pandémie, les dépenses liées au de Covid-19 ont explosé, tandis que les recettes ont fondu. Résultat : le déficit de la sécurité sociale atteint un niveau abyssal en 2021, de l’ordre de 34,8 milliards d'euros, après un record historique en 2020 de 39,7 milliards d'euros. En 2020, les charges avaient augmenté de 24,6 milliards par rapport à 2019 tandis que les recettes avaient baissé de 11,8 milliards. En 2020, l'objectif de dépenses de l'assurance maladie avait été dépassé de 14 milliards. Les dépenses liées à la crise étaient estimées à 22 milliards. Mais ces dépenses exceptionnelles n'ont pas profité à l'ensemble des professionnels de santé. Ainsi le poste de dépenses « honoraires médicaux » a marqué une baisse de 8,1% en 2020, tandis que celui de la biologie a marqué un bond en avant de 50%. Pour les établissements de santé, le dépassement des dépenses a été de l'ordre de 5,3 milliards, soit +8,8%. Pour les établissements médico-sociaux les dépenses ont augmenté de 14,5% par rapport à 2019, soit 3 milliards d'euros.

14,8 milliards en 2021 pour le Covid

Pour 2021, le déficit restera donc élevé. Les dépenses du régime général et du fond de solidarité vieillesse devraient dépasser de 12,6 milliards l'objectif fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Le montant des dépenses exceptionnelles liées à la crise atteindrait en 2021 14,8 milliards : le coût de la vaccination est estimé à 4,7 milliards tandis que les coûts liés aux tests de dépistage s'élèvent à 6,2 milliards. Conséquence de ces dépenses exceptionnelles, la sécurité sociale, via l'Acoss (désormais Urssaf caisse nationale), a dû de nouveau emprunter pour rembourser la dette sociale : 44,7 milliards à fin 2021. La Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale ou Cades, qui est l'organisme en charge du remboursement de la dette sociale, a vu sa durée de vie allongée, de 2024 à 2033...

Le coût de la vaccination est estimé à 4,7 milliards tandis que les coûts liés aux tests de dépistage s'élèvent à 6,2 milliards.

Conséquences à moyen terme

À moyen terme, la pandémie aura également des conséquences financières : « la crise sanitaire pourrait être à l’origine, à l’horizon 2025, d’environ 8 Md€ de pertes de recettes pour le régime général et le fonds de solidarité vieillesse. » Les dépenses, hors crise, sont aussi beaucoup plus importantes, du fait de la mise en place des mesures du Ségur de la santé : en 2022, les revalorisations salariales pèseront 10 milliards d'euros sur les comptes de la sécu, de manière pérenne. Pire : passé 2024, le déficit pourrait stagner des années durant aux alentours de 13 milliards d'euros. Bref, le tableau décrit par la Cour des comptes appelle un plan d'action drastique pour juguler les déficits.

Insuffisances françaises

Rien de neuf, pourtant, dans les recettes préconisées par la Cour des comptes pour remettre sur pied la sécurité sociale. Dans un premier temps, les sages de la rue Cambon pointent du doigt les insuffisances du système de santé français. Ainsi, la consommation médicamenteuse française demeure supérieure à l'ensemble des voisins européens. À l'hôpital, poursuit la Cour, une part significative des séjours pourrait être évitée. Le virage ambulatoire reste insuffisant en médecine, et la mise en place de la coordination de professionnels de santé, notamment via la mise en place de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), a pris du retard : seulement 151 CPTS sont actives, au 31 mai 2021. Tout comme la prescription électronique...

ROSP, IFAQ et autres allègements de cotisation…

Outre des mesures structurelles, comme l'instauration d'une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pluri-annuelle, les rapporteurs sortent donc de leur boite à outils des solutions déjà proposées, mais mal mises en œuvre. Par exemple, la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) que la Cour des comptes voudrait voir étendre à l'ensemble des spécialistes (la ROSP s'applique actuellement aux médecins généralistes et à 4 spécialités), mais aussi aux autres professionnels de santé. Le pendant de la ROSP, pour les hôpitaux, est l'IFAQ (incitation financière à l'amélioration de la qualité), dont la généralisation permettrait là aussi une meilleure maitrise des prescriptions hospitalières. Toujours au sujet des professionnels de santé, la Cour des comptes envisage de revoir les allègements de cotisations sociales. En termes sibyllin, elle avance que « la dépense correspondante a représenté un montant de 2,5 Md€ en 2019 (soit 2,7 % des dépenses d’assurance maladie en faveur des soins de ville et 6,2 % des rémunérations versées aux professionnels de santé). Cette prise en charge, qui s’accompagne de contreparties limitées en matière d’accès aux soins, pourrait être plus fortement modulée en fonction notamment des besoins de rééquilibrage territorial ». En vue d’une plus grande efficience, les rapporteurs préconisent également de régionaliser les objectifs financiers de la ROSP ou encore l'IFAQ. 

Attention à la télésanté

Le numérique attire aussi l'attention de la Cour des comptes, qui y voit un réservoir d'économies pour l'assurance maladie. L'état des lieux fait apparaître que la télémédecine a profité du Covid : « Le nombre de téléconsultations remboursées est passé de moins de 140 000 en 2019 à 18,4 millions d’actes en 2020. Le résultat obtenu est 26 fois supérieur à l’objectif fixé à la Cnam pour 2020 de 700 000 actes de télémédecine. » Néanmoins, la Cour regrette que la téléexpertise n'ait pas connu le même succès : seulement 17 676 actes ont été facturés en 2020. De même, les téléconsultations par des infirmiers ou des pharmaciens n'ont pas séduit : « les premiers n’ont réalisé que 54 469 actes en 2020275, soit 0,3 % des téléconsultations, dont seulement 8 000 actes pendant la première phase épidémique en mars-avril 2020 et les seconds 11 337 actes de janvier à septembre 2020. » Les magistrats de la Cour des comptes constatent également que les téléconsultations en pleine pandémie ont bénéficié d'un remboursement à 100%, tout comme les actes de télésoin : « cette mesure ne doit pas perdurer, les actes de télémédecine n’ayant pas vocation à être remboursés à un niveau supérieur à leurs équivalents réalisés au cabinet des professionnels ou au domicile des patients », juge la Cour. Qui préconise par ailleurs de réorienter la télémédecine vers la coordination des professionnels de santé, et de rester vigilant aux surcoûts que pourrait engendrer le numérique. Ainsi de nombreux médecins, bénéficiant d'un effet d'aubaine, ont facturé de simples conseils téléphoniques, ou des SMS, au prix d'une téléconsultation.

De même, la Cour des comptes demande à l'assurance maladie de rester vigilante quant aux coûts associés à la télésurveillance, remboursable par l'assurance maladie dès cette année : « Les coûts associés à la télésurveillance, par exemple, sont aujourd’hui difficiles à prévoir car ils dépendront du déploiement concret de cette activité, alors que les gains d’efficience associés sont incertains car conditionnés à des changements organisationnels », juge la Cour. Aussi, pour développer la télésanté dans les établissements de santé, la Cour préconise de faire évoluer leur financement, pour passer d'une tarification à l'acte, à un paiement forfaitaire.

Le nombre de téléconsultations remboursées est passé de moins de 140 000 en 2019 à 18,4 millions d’actes en 2020.

La biologie dans le collimateur

La biologie médicale fait aussi l'objet de l'attention de la Cour des comptes. Alors que les dépenses étaient stabilisées jusqu'en 2018, elles ont recommencé à croitre en 2019 : « l’exercice 2019 a enregistré une accélération (+2,7%), principalement sous l’effet du diagnostic prénatal non invasif (DPNI315), qui a été pris en charge par l’assurance maladie à partir de la fin de l’année 2018. » Bien évidemment, l'année 2020, comme dit plus haut, a été marqué par une augmentation importante des dépenses en biologie, du fait du recours massif aux tests diagnostiques. Sur ce point la Cour regrette que « le tarif, pour la partie analytique du test PCR, [soit] supérieur de 5,40 euros à celui arrêté auparavant pour d’autres RT-PCR portant sur la détection de maladies infectieuses (chikungunya, dengue ou zika), alors que ce sont les mêmes équipements qui sont utilisés ». Mais ces écarts de tarifs ont été résorbés en juin 2021. Aussi, dans le cadre de la réforme de 2014 du secteur de la biologie, les rapporteurs formulent une série de recommandations pour mieux maitriser les dépenses dans ce secteur : produire les référentiels concernant les examens courants, résorber le retard d’évaluation d’ici au 31 décembre 2024, en radiant les actes qui sont devenus obsolètes ou inutiles et en intégrant les autres à la nomenclatures des actes de biologie médicale (NABM), surveiller le secteur notamment au niveau des implantations territoriales, leur situation économique, les mouvements de restructuration...

Réforme du SSR et de la psychiatrie en berne

Dans le domaine de la tarification des établissements de santé, la Cour des comptes constate avec déplaisir que les réformes tarifaires en soins de suite et de réadaptation (SSR) tout comme en psychiatrie n'ont pas abouti. La réforme du financement du SSR, mise en place en 2016, a été interrompu en 2019, « en raison de l’importance des effets de transferts de ressources entre établissements « gagnants » et « perdants » et d’une nomenclature des groupes homogènes de malades, jugée encore trop imparfaite ». En psychiatrie, en raison de la crise sanitaire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a repoussé d’un an le délai prévu de mise en œuvre des réformes. Pour les Ehpad, le nouveau mode de calcul du forfait dépendance a lui aussi été mal accueilli par le secteur : l'assurance maladie a dû verser des financements complémentaires aux établissements perdants, pour un sursaut cumulé de 130 millions d'euros en 2021. L'absence de mise en place des réformes rend les soins couteux dans les établissements publics, tandis que les établissements privés lucratifs, soumis au prix de journée, affiche une insolente rentabilité en SSR et en psychiatrie.

Les 5 recommandations de la Cour des comptes

Au final, la Cour des comptes formule 5 recommandations pour faire aboutir les réformes avant 2024 : enrichir les modèles tarifaires, corriger les inégalités financières entre régions, coordonner les réformes au sein d'une nouvelle structure ministérielle, mieux user des incitations tarifaires, mettre en place un cadre méthodologique rigoureux pour mieux mesurer les impacts tarifaires des réformes. Last but not least : la cour des comptes souhaite généraliser la prescription électronique, et ce, afin d'améliorer la qualité et la sécurité des soins, prescrire en dénomination commune internationale, mieux prescrire les génériques, mieux contrôler les prescriptions hospitalières exécutées en ville, ainsi que les prestations de transport de patients.

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