DT1 chez l’adulte : le nouveau consensus ADA/EASD met « la barre encore plus haut »

Myriam E. Tucker

12 octobre 2021

Virtuel La nouvelle déclaration de consensus conjointe de l’ADA (American Diabetes Association) et de l’EASD (European Association for the Study of Diabètes) adresse spécifiquement les besoins de l’adulte atteint de diabète de type 1 (DT1).

« Ce focus sur les adultes est relativement nouveau et a son importance…car je pense vraiment que c’est une population oubliée. A chaque fois que l’on parle de diabète chez l’adulte, on part du principe qu’il s’agit de diabète de type 2 », justifie la co-autrice, le Dr Sue Kirkman, auprès de Medscape Medical News.

 
Ce focus sur les adultes est relativement nouveau et a son importance…car je pense vraiment que c’est une population oubliée. Dr Sue Kirkman
 

Le document recouvre le diagnostic du diabète de type 1, les objectifs et les cibles, le plan de soin, l’éducation à l’auto-prise en charge et l’hygiène de vie, le suivi de la glycémie, le traitement par insuline, l’hypoglycémie, les soins psychologiques, l‘acidocétose, la transplantation (d’ilots) pancréatique, les traitements adjuvants, les populations spécifiques (femmes enceintes, personnes âgées, et/ou hospitalisées), de même que les perspectives émergentes et futures.

Présentée initialement sous une forme non finalisée en juin 2021 au congrès de l’American Diabetes Association (ADA) 2021 , la version finale a été livrée lors du congrès virtuel de l’Association for the Study of Diabetes (EASD) 2021 et publiée simultanément dans Diabetologia  et  Diabetes Care.

« Nous sommes conscients des nombreuses et rapides avancées dans le diagnostic et le traitement du diabète de type 1…Néanmoins, en dépit de ces avancées, on assiste aussi à la reconnaissance de plus en plus prégnante du fardeau psychologique de ce qu’est vivre avec le diabète de type 1 », a déclaré Richard I.G Holt, professeur de diabète et d’endocrinologie à l’Université de Southampton (Royaume-Uni) en introduction de la session de l’EASD.

« Bien qu’il existe des conseils pour gérer le diabète de type 1, le but de ce rapport est de mettre en avant les principaux domaines dont les professionnels de santé doivent tenir compte lorsqu’ils prennent en charge des adultes avec un diabète de type 1 », ajoute-t-il.

Faiant remarquer que la déclaration conjointe EASD/ADA sur le diabète de type 2 a eu une « forte influence », Richard Holt a déclaré que « l’EASD et l’ADA ont reconnu la nécessité d’établir une déclaration consensuelle comparable concernant spécifiquement le diabète de type 1. »

Les objectifs primordiaux, a considéré Richard Holt, sont de « soutenir les personnes avec un diabète de type 1 afin qu’elles puissent vivre longtemps et en bonne santé » en mettant en place 4 stratégies : délivrer une dose d’insuline permettant de garder une glycémie aussi proche que possible des cibles pour prévenir les complications et prévenir les acidocétoses ; gérer les facteurs de risque cardiovasculaires ; minimiser le fardeau psychologique ; et promouvoir le bien-être psychologique.

Algorithme de diagnostic

Un autre co-auteur, le Dr J. Hans DeVries, professeur de médecine interne à l’Université d’Amsterdam (Pays-Bas), a expliqué l’approche recommandée pour distinguer le diabète de type 1 du diabète de type 2 ou diabète monogénique (MODY) chez l’adulte – ce qui relève souvent du défi clinique.

C’est aussi le sujet qui a suscité le plus de questions pendant la session de l’EASD.

« Les erreurs de diagnostic, surtout chez les adultes, ne sont pas rares, survenant chez plus de 40% des patients diagnostiqués après l’âge de 30 ans » a affirmé le Dr DeVries.

 
Les erreurs de diagnostic, surtout chez les adultes, ne sont pas rares, survenant chez plus de 40% des patients diagnostiqués après l’âge de 30 ans. Dr J. Hans DeVries
 

A l’origine de la confusion, le fait que les niveaux de peptide-C, un reflet de la sécrétion d’insuline endogène, peuvent être encore élevés au moment de l’apparition clinique du diabète de type 1, et que les anticorps dirigés contre les ilots de Langherans n’ont pas une valeur prédictive positive de 100%.

De plus, l’obésité et le diabète de type 2 sont de plus en plus observés à des jeunes âges, et l’acidocétose peut survenir dans un contexte diabétique. En outre, les formes monogéniques du diabète peuvent aussi passer pour des diabètes de type 1.

« Nous avons donc estimé que nous avions besoin d’un algorithme » a déclaré le Pr DeVries, ajoutant que l’algorithme – présenté sous forme de graphique dans le document – s’applique seulement aux adultes chez qui le diabète de type 1 est suspecté, et non pour d’autres types de diabète. De plus, il est fondé sur les populations européennes caucasiennes.

La première étape est de tester les auto-anticorps dirigés contre les ilots de Langerhans. Si cela s’avère positif, le diagnostic de diabète de type 1 est établi. S’il est négatif et que la personne a moins de 35 ans et ne présente pas de signes de DT2, il est conseillé de réaliser un test de la protéine-C. Si le taux est en-dessous de 200 pmol/L, le diabète de type 1 est le bon diagnostic. Si le taux est au-dessus de 200 pmol/L, un test génétique à la recherche d’un MODY est conseillé. Si la personne présente des signes de DT2 et/ou si elle a plus de 35 ans, un DT2 est le diagnostic le plus probable.

Si l’incertitude persiste, la recommandation est de mettre en place un traitement sans insuline et de remesurer le peptide C dans 3 ans – qui, avec le temps, repassera sous la barre des 200 pmol/L chez une personne avec un DT1.

Concernant l’algorithme, Sue Kirkman a toutefois souligné « qu’il faisait vraiment référence à une population européenne. Ce qui est d’une certaine façon une limite, surtout aux Etats-Unis où la population est très diversifiée, mais je pense qu’il est toujours utile d’aider les gens à se repérer quand un adulte se présente à eux sans être, de façon évidente, de type 1 ou de type 2…Il y a beaucoup de possibilités entre les deux ».

Soutien psychosocial : essentiel mais souvent survolé

Le professeur de psychologie à Amsterdam (Pays-Bas), Franck J. Snoeck a présenté le chapitre concernant le comportement et les soins psychosociaux. Il a souligné que la détresse émotionnelle liée au diabète est rapportée par 20 à 40% des adultes atteints de DT1 et que le risque d’une telle détresse est très élevé au moment du diagnostic et quand les complications surviennent.

Environ 15% des personnes souffrent de dépression – ce qui est lié à des taux élevés de HbA1c, un risque élevé de complications et de décès.

L’anxiété est très fréquente et lié à des peurs spécifiques au diabète comme l’hypoglycémie.  

Des troubles alimentaires sont aussi plus prévalents chez les personnes avec un DT1 que dans la population générale et peuvent compliquer la gestion du diabète.

Les recommandations incluent une période d’évaluation de la santé mentale et des obstacles à l’auto-gestion de la maladie. Elles préconisent aussi de donner des références claires pour accéder à des soins psychologiques et psychiatriques aux personnes qui en auraient besoin.

En outre, « tous les membres de l’équipe de soin autour de la gestion du diabète sont en responsabilité quand il s’agit d’offrir un soutien psychologique au titre de l’organisation des soins autour du diabète et de l’éducation thérapeutique ».

Sue Kirkman a considéré ce chapitre comme notable : « J’estime que ce focus sur la prise en charge psychologique, qu’elle fasse partie intégrante des soins des diabétiques est très important ». 

 
J’estime que ce focus sur la prise en charge psychologique, qu’elle fasse partie intégrante des soins des diabétiques est très important. Dr Sue Kirkman
 

Quid des régimes à faible teneur en glucides ?

Concernant d’autres aspects du DT1, plus de données sont nécessaires sur les régimes alimentaires et beaucoup d’autres sujets, concèdent les orateurs.

Pendant la discussion, plusieurs spectateurs ont posé des questions sur les régimes à faible teneur en glucides, que suivent beaucoup de patients atteints de DT1.

Le document établit : « alors que les régimes à faible et très faible teneur en glucides sont devenus très populaires et réduisent les taux d’HbA1c sur le court terme, il est important d’intégrer cela en accord avec des recommandations alimentaires saines. D’autres composants du repas, du type riche en graisses et/ou très protéiné, peuvent contribuer à une hyperglycémie retardée et à la nécessité d’ajuster les doses d’insuline. Comme cela est hautement variable d’un individu à l’autre, des mesures de glucose post-prandial toutes les 3 heures ou davantage, peuvent être nécessaires pour réaliser les ajustements initiaux. »

Au-delà, le Pr Tomasz Klupa, du départment des maladies métaboliques à l’Université Jagellonne de Cracovie (Pologne) a ajouté : « Nous ne possédons pas beaucoup de données sur les régimes à faible teneur en glucides dans le diabète de type 1…L’adhésion à ces régimes est très faible. Nous ne disposons pas de suivi à long terme et les études ne sont pas concluantes. Les résultats initiaux montrent des réductions du poids corporel et de l’HbA1c, mais avec le temps l’adhésion diminue fortement. »

 
Nous ne possédons pas beaucoup de données sur les régimes à faible teneur en glucides dans le diabète de type 1… Pr Tomasz Klupa
 

« Pour sûr, quand nous pensons aux régimes hypoglucidiques, nous devons voir où en sont nos patients », a commenté Amy Hess-Fischl, nutritionniste dans un centre de diabétologie et d’éduction thérapeutique spécialisé à l’Université d’Illinois (Chicago). « Nous ne disposons pas d’assez de données pour vraiment dire qu’il existe des preuves positives à long terme. Mais nous pouvons chercher un mode intermédiaire qui permette de trouver des bénéfices dans ce contrôle de la glycémie et du poids...c’est véritablement une question de collaboration avec la personne pour identifier ce qui va marcher le mieux sur des bases saines ». 

La session de l'EASD s'est terminée avec la co-présidente du groupe de rédaction, le Dr Anne L. Peters, directrice des programmes cliniques de diabète à l'Université de Californie du Sud, à Los Angeles, qui a résumé les nombreux autres sujets où les connaissances manquent, notamment l'utilisation personnalisée de technologies autour du diabète, les problèmes de disparité d'accès aux soins, la prévention et/ou la guérison.

Elle a conclu : « Il n'y a pas d'approche unique dans la prise en charge du diabète, et plus nous pouvons individualiser nos approches, plus nous aurons de chances de réussir... Espérons que cette déclaration de consensus ait placé la barre un peu plus haut. , en disant aux pouvoirs en place ce dont les personnes atteintes de diabète de type 1 ont besoin et qu’elles méritent ce qu'il y a de mieux. »

«Il reste un très long chemin à parcourir avant que tous nos patients atteignent leurs objectifs et que l'équité en santé soit atteinte... Nous devons fournir à chaque personne l'accès aux soins que nous décrivons dans cette déclaration de consensus, afin que tous les diabétiques de type 1 puissent prospérer et s'épanouir et s'attendre à une vie longue et saine. »

 
Nous devons fournir à chaque personne l'accès aux soins que nous décrivons dans cette déclaration de consensus. Pr Tomasz Klupa
 

Holt fait partie des bureaux des conférenciers et reçoit le soutien de la recherche de Novo Nordisk. Il fait également partie des conférenciers d'Abbott, Eli Lilly, Otsuka et Roche. Il a également été rédacteur en chef de Diabetic Medicine jusqu'en décembre 2020. DeVries a reçu un financement de recherche d'Afon, Eli Lilly et Novo Nordisk. Il a siégé aux conseils consultatifs d'Adocia, de Novo Nordisk et de Zealand Pharma et a fait partie d'un ensemble de conférenciers pour Novo Nordisk. Hess-Fischl est auditeur pour le programme en faveur de la reconnaissance de l'éducation thérapeutique de l'ADA. Elle participe à un bureau de conférenciers pour Abbott Diabetes Care et Xeris. Elle est également membre du conseil consultatif de Xeris. Klupa a siégé aux conseils consultatifs d'Abbott, d'Ascensia, de Bioton, de Boehringer Ingelheim, de Dexcom, d'Eli Lilly, de Medtronic, de Roche, de Sanofi et d'Ypsomed. Il a reçu un financement de recherche de Medtronic et participe aux bureaux de conférenciers pour Abbott, Ascensia, Bioton, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi et Servier. Snoek est consultant pour Abbott, Eli Lilly, Sanofi et Novo Nordisk, et fait partie des conférenciers pour Abbott, Eli Lilly, Sanofi et Novo Nordisk. Il a reçu des financements de recherche de Sanofi et Novo Nordisk. Peters siège aux conseils consultatifs d'Abbott Diabetes Care, d'Eli Lilly, de Novo Nordisk, de Medscape et de Zealand Pharmaceuticals. Elle a reçu un soutien à la recherche de Dexcom et d'Insulet et a reçu des appareils donnés par Abbott Diabetes Care. Elle détient des options d'achat d'actions chez Omada Health et Livongo et est une employée spéciale du gouvernement de la FDA.nt, afin que tous puissent prospérer et s'épanouir et espérer une vie longue et saine avec le diabète de type 1.

L’article a été publié sur Medscape.com sous le titre 'Push the Bar Higher': New Statement on Type 1 Diabetes in Adults . Traduit par Stéphanie Lavaud.

 

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