Vaccination anti COVID : les contre-indications passées au crible de trois experts

France – La liste des contre-indications à la vaccination anti-Covid qui dispensent de la présentation du pass sanitaire et de la vaccination obligatoire pour certaines professions est définie par dans un décret publié au Journal officiel le 8 août 2021. Exceptées ces contre-indications qui concernent très peu de patients, il n'est pas possible d'établir un certificat médical de contre-indication à la vaccination. D'ailleurs, la rédaction de tels certificats doit se faire via un formulaire spécifique à de la Caisse d’Assurance Maladie qui contrôle la véracité de la demande avant d'octroyer la dispense de passe sanitaire. Medscape édition française a demandé au Pr Alain Didier (pneumologue, CHU de Toulouse), au Dr François Dievart (cardiologue, CH Dunkerque) ainsi qu'au Pr Damien Bonnet (cardiopédiatre, hôpital Necker, Paris) de commenter ces contre-indications et de préciser le rôle des médecins de ville.

Que dit le décret ?

Le décret n° 2021-1059 qui s'appuie sur un avis de la HAS définit plusieurs cas de contre-indications.

1. Il y a celles inscrites dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) :

• antécédents d'allergie documentée à l'un des composants du vaccin, notamment polyéthylène-glycol (PEG), et par risque d'allergie croisée aux polysorbates ;

• réaction anaphylactique au moins de grade 2  à une première injection du vaccin posée après expertise allergologique ;

• épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication pour les vaccins Janssen et  AstraZeneca) ;

• personnes ayant présenté un syndrome thrombotique et thrombocytopénique (STT) suite à la vaccination par le vaccin AstraZeneca.

2. La survenue d'un effet indésirable d'intensité sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin (par exemple : la survenue de myocardite, de syndrome de Guillain-Barré...) peut mener à une contre-indication à l'administration de la seconde dose de vaccin après concertation médicale pluridisciplinaire.

3. La HAS recommande également « de ne pas ne pas initier une vaccination » chez les enfants ayant présenté un syndrome inflammatoire multi systémique pédiatrique (PIMS) post-Covid-19.

4. Enfin, la HAS précise l'existence de deux contre-indications médicales temporaires :

• traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 ;

• myocardites ou péricardites survenues antérieurement à la vaccination et toujours évolutives.

Le cas des allergies

« On est interrogé tous les jours par des centres de vaccination. Mais les chocs anaphylactiques et les allergies liées au vaccin anti-Covid, c'est très exceptionnel » insiste le Pr Alain Didier (pneumologue, CHU de Toulouse), actuel président de la Société Française d'Allergologie.

Aussi, « le médecin généraliste doit explorer soigneusement ce qu'est être allergique. Pour cette vaccination, la question ne se pose que pour les allergies aux médicaments, et non pas aux allergies alimentaires, au venin des hyménoptères, respiratoire ou de contact » précise-t-il.

Selon le spécialiste, moins de 500 personnes seraient concernées. Pour le médecin de ville, il s'agit chez un patient allergique à un médicament ou ayant réagi à des produits utilisés pour des examens médicaux (ex : préparation avant coloscopie) de rechercher spécifiquement l'allergie au PEG. En cas de doute, avant d'établir le certificat de contre-indication à la vaccination, il est recommandé de demander un avis d'un allergologue. « Nous avons des patients venus récemment dans le service pour explorer cette allergie. Or, dans tous les cas, ils étaient allergiques à la classe du médicament et non au PEG » commente-t-il.

Quant à la réaction anaphylactique, elle est aussi bien plus rare que le début de la campagne de vaccination ne l'aurait laissé penser. « Cette surreprésentation de manifestations de réaction anaphylactique chez des personnels de santé au début de la campagne vaccinale est un effet du hasard : la fréquence des réactions correspond à celle de l'ensemble des vaccinations » rappelle le Pr Didier.

Pour mémoire, la réaction anaphylactique se produit 30 minutes après l'injection et deux organes au moins sont touchés. Autrement dit, l'urticaire généralisé n'est pas une réaction anaphylactique. En général, l'association la plus fréquemment observée est une manifestation cutanée (urticaire) et/ou pulmonaire (asthme) et/ou cardiovasculaire (chute tensionnelle).  « Attention à l'urticaire isolé, ce n'est pas un choc anaphylactique. Ce n'est pas la peine de nous les envoyer. Il suffit de mettre le patient sous antihistamiques 48 heures avant et après l'administration de la deuxième dose » préconise-t-il.

Les réactions inflammatoires au Covid et à la première dose

« La contre-indication la plus importante selon moi, c'est le PIMS post-Covid. Ces enfants ont présenté une réaction inflammatoire excessive qu'on veut absolument éviter de reproduire » explique le Pr Damien Bonnet.

Quant à savoir si un enfant a en effet présenté un PIMS, peu de doute d'après le spécialiste qui rappelle que ce symptôme, avec une signature biologique précise, est tellement bruyant qu'il a été le plus souvent identifié. « Eruption cutanée, atteinte cardiaque, signes digestifs...  les enfants consultent et sont généralement hospitalisés » indique Damien Bonnet. En d'autres termes, il est peu probable que des parents d'adolescents puissent avancer un PIMS comme antécédent sans que celui-ci n'ait été diagnostiqué.

Quid de la crainte des myocardites ou péricardites post-première dose ? Le Pr Bonnet rappelle que les myocardites post-vaccinales sont bien plus rares que les cas de PIMS. Dans son service de l'hôpital Necker, 200 enfants souffrant d'un PIMS ont été reçus, 2 enfants présentant une myocardite post-vaccinale. Pour lui, la crainte d'une telle inflammation post-vaccinale ne se justifie pas. Il insiste sur le fait que la vaccination protège les enfants des complications du Covid, au premier rang desquelles on trouve le PIMS.

« La fréquence des PIMS dépasse très largement celle de la fréquence des myocardites post-vaccinales. De plus celles-ci n'induisent pas de dysfonctionnement du cœur alors que dans le PIMS l'atteinte cardiaque est un signe majeur de la maladie » détaille-t-il. Autant d'arguments en faveur de la vaccination des adolescents.

Concernant les antécédents récents de myocardite ou de péricardite précédant la vaccination, il s'agit de contre-indications temporaires. « Il faut attendre la rémission complète avant l'administration d'une première dose. On peut demander l'avis d'un cardiologue, qui juge avec ou sans échographie que la myocardite n'est plus évolutive » indique le Dr François Dievart, secrétaire scientifique du Collège National des Cardiologues Français (CNCF). Avant de poursuivre : « L'immense majorité des personnes qui se targue de ne pas pouvoir se faire vacciner n'a pas de contre-indication ».

Attention au certificat de contre-indication

« Le médecin doit donc être d'une extrême prudence. On n'est plus dans l'erreur, on est dans la faute car il y a eu un décret et une information » prévient François Dievart. Il conseille d'orienter le patient vers le comité ad hoc de la CPAM en cas de doute.

Le certificat de contre-indication au vaccin doit être transmis par le patient aux médecins conseil des Services Médicaux de la CPAM qui confirmeront ou non la réalité de la contre-indication. « Par ailleurs, il faut bien retenir qu'un tel certificat ne peut pas être fait sur une ordonnance standard ou un courrier à en-tête du médecin mais bien sur le formulaire cerfa n° 16183*01 dédié » précise-t-il.

 

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Citer cet article: Vaccination anti COVID : les contre-indications passées au crible de trois experts - Medscape - 7 oct 2021.