Recommandations pratiques pour la prise en charge du déficit en testostérone

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

28 septembre 2021

France – Le Pr Eric Huygue (CHU de Toulouse) les avaient annoncées lors du congrès de l’AFU il y a deux ans, les recommandations pratiques pour la prise en charge du déficit en testostérone élaborées par des experts français ont été publiées cette année [1]. Le Dr Carol Burté, sexologue et andrologue (Cannes), présidente de la Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS), et première auteure du papier les a détaillées lors du Sommet de la Santé Sexuelle qui s'est tenu de façon virtuelle les 4 et 5 septembre 2021 (à l’occasion de la Journée Internationale de la Santé sexuelle) [2].

Une première en France

« C’est une première en France car ce sujet de la santé sexuelle qui concerne les hommes a été relativement peu abordé jusqu’à présent, a déclaré en préambule le Dr Burté. Si, c’est entré dans la pratique courante de quelques andrologues, c’est encore quelque chose de peu connu des médecins généralistes et même des urologues. Et ce, alors même que beaucoup de recommandations ont été publiées au niveau international au cours des dix dernières années en endocrinologie, urologie, médecine sexuelle et cardiologie ».

Consacrées au déficit en testostérone, ces recommandations sont destinées à l’ensemble de la communauté médicale française, que les praticiens soient formés ou non à la médecine sexuelle, à notamment aux médecins généralistes « qui voient beaucoup de patients susceptibles de souffrir de ce problème », précise la sexologue.

Leur objectif est multiple : informer les médecins sur le déficit en testostérone, les aider au diagnostic, à la mise en place d’un traitement, à la surveillance mais aussi « définir les bonnes pratiques pour éviter les mésusages de la testostérone », traitement qui était controversé il y a encore quelques années.

La méthodologie est celle classiquement adoptée pour établir des recommandations. Un groupe d’experts, de différentes disciplines, de mode d’exercice public et privé, d’origine géographique variée, a effectué une recherche documentaire portant sur une dizaine d’années, et a établi des niveaux de preuves cotées A, B, C et AE pour accord d’experts sur tous les aspects du diagnostic et de la prise en charge. Les recommandations ainsi définies ont été ensuite relues par un groupe francophone international.

Pour ce qui est de la définition, le déficit en testostérone (DT) est caractérisé par des signes et des symptômes cliniques associés à une diminution de la concentration ou de l’activité des androgènes sériques. En revanche, contrairement à ce qui a été dit à une époque, « le DT n’est pas l’équivalent de la ménopause des femmes » rappelle le Dr Burté, et ce pour trois raisons : primo, tous les hommes ne sont pas concernés ; secundo, les taux de testostérone sont bas mais pas nuls, tertio, les hommes ne deviennent pas forcément stériles.

 
Le DT n’est pas l’équivalent de la ménopause des femmes. Dr Carol Burté
 

Qui cela concerne-t-il ?

La prévalence varie selon les études publiées de 2 à 18% en fonction de l’âge, des populations étudiées et des critères diagnostiques. Néanmoins, sur la base de la littérature, et bien que les études soient pour certaines un peu anciennes, les experts ont conclu que le dépistage systématique du déficit en testostérone (DT) dans la population générale n’était pas recommandée (AE). En revanche, certaines populations sont à risque notamment en cas de syndromes métaboliques associés à l’insulino-résistance (obésité, syndrome métabolique, diabète de type 2).

« Dans le diabète de type 2, un patient sur 2 présente un déficit en testostérone » précise l’andrologue ». Parmi les autres populations à risque, celles présentant des antécédents andrologiques (cryptorchidie, antécédent de cancer du testicule, varicocèle) et celles avec des maladies cardiovasculaires chroniques (FA, HTA, maladie coronarienne, IC chronique…) ou d’autres pathologies chroniques (BPCO, IRC, ostéoporose, dépression, cancer…).

Enfin, la prise de certains médicaments peut induire un DT comme les corticoïdes, les antipsychotiques, les chimiothérapies, radiothérapies, les thérapies antirétrovirales. « Dans ces populations, un dépistage est recommandé en cas de signes cliniques évocateurs », indique le Dr Burté.

 
Dans le diabète de type 2, un patient sur 2 présente un déficit en testostérone. Dr Carol Burté
 

Quels sont les signes évocateurs ?

Ces signes sont d’abord d’origine sexuelle comme la diminution du désir et de l’activité sexuelle, la diminution ou l’absence d’érection spontanée, la dysfonction érectile et les problèmes d’éjaculation. « Ce qui doit attirer l’attention, ce sont les patients qui prennent des IPDE-5 mais chez qui l’effet de ces traitements a diminué après un certain nombre d’années ».

Le deuxième axe concerne les signes physiques comme la fatigue (perte de masse musculaire), bouffées de chaleur, troubles du sommeil, de même que l’ostéoporose.

Tous les troubles psychiques peuvent aussi signer un déficit en testostérone : anxiété, irritabilité, humeur dépressive, troubles cognitifs…

Enfin, les troubles cardio-métaboliques constituent un point d’appel, indique la spécialiste, qu’il s’agisse d’une augmentation de l’IMC ou une obésité, une obésité viscérale (grade A), ou comme cela a déjà été mentionné un diabète de type 2.

Et comme le fait remarquer le Dr Burté, « cela représente finalement beaucoup de personnes ».

Quel diagnostic biologique ?

« Il y a eu de nombreuses discussions sur ce sujet car beaucoup de dosages de testostérone ont été réalisés sans savoir ce que l’on cherchait, remarque la sexologue. Aujourd’hui, on sait qu’il ne faut pas baser son diagnostic sur la valeur de testostérone totale mais sur la valeur de la T libre ou biodisponible, même si la testostérone semble normale (grade B). Deux dosages doivent être réalisées, le matin à jeûn à 1 mois d’intervalle (AE) ».

Pour ce qui est des normes, « on peut se référer aux valeurs moyennes des hommes jeunes (AE) du laboratoire », ajoute-t-elle.

Il est important d’éliminer une cause à cette baisse de la T en dehors du vieillissement en réalisant les dosages suivants : LH, prolactine, PSA, hématocrite/hémoglobine. « Il y a toujours la possibilité de faire un traitement d’épreuve (grade C), qui consiste à traiter le patient avec un taux moyen/moyen bas, et à voir si le patient répond ou pas au traitement », considère la spécialiste.

Quel traitement ?

« Il existe différentes préparations efficaces et sûres et le patient doit bien sûr participer au choix de son traitement ». En France, 3 voies d’administration sont disponibles en théorie (orale, injectable, transdermique) même si, en pratique, la voie orale, mal métabolisée, n’est plus disponible.

Les 4 produits existants sont : Androgel/Fortigel (cutané), Androtardyl (intramusculaire), Nebido (intramusculaire non remboursé) et Pantestone (oral, plus disponible).

Celui-ci peut être prescrit après la réalisation d’un bilan pré-thérapeutique, à savoir un examen clinique (toucher rectal, seins, testicules), un dosage du PSA et de l’hématocrite.

« Il n’est pas recommandé de prescrire de la DHEA – un androgène faible – mais qui n’a pas fait la preuve de son efficacité chez la femme et encore moins chez l’homme, précise le Dr Burté, ni de la dihydrotestostérone ».

Les contre-indications au traitement :

  • désir actuel de paternité (AE) ;

  • cancer de la prostate actuel (grade A), « une contre-indication absolue » ;

  • cancer du sein actuel (Grade A) ;

  • polyglobulie (Ht >54%) (AE) ;

  • syndrome d’apnée du sommeil non traité (AE) ;

  • événements CV dans les 3 à 6 mois et maladies CV non contrôlée (AE)

Quels bénéfices attendre du traitement ?

  • Dans les 3 premiers mois, une amélioration du désir et de la qualité de vie (effet sur la fatigue)

  • Entre 3 et 6 mois, un effet positif sur l’humeur

  • Dans les 6 à 12 mois, une amélioration de la fonction érectile et éjaculatoire. « Si jamais le patient se plaint toujours de DE, lui conseiller de continuer à associer un IPDE-5 car l’effet est synergique », indique le Dr Burté. Apparait aussi une diminution de la masse grasse et une augmentation de la masse maigre.

  • Après 12 mois, augmentation de la DMO et de la solidité osseuse.

La surveillance s’exerce à 3, 6 et 12 mois de traitement puis tous les ans

Quid des risques sur le cancer de la prostate et CV ?

Pour ce qui est de la survenue de cancers de la prostate, « il n’y a pas d’augmentation du risque avec la testostérone », assure la sexologue cannoise et l’hypertrophie bénigne de la prostate ne constitue pas une CI au traitement « puisque les symptômes du bas-appareil urinaire ne sont pas aggravés sous traitement, même s’ils sont sévères ». Ils pourraient même être améliorés, considère-t-elle. En cas d’antécédents de cancer de la prostate, un traitement peut être envisagé sous certaines conditions, seul un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique constitue un CI absolue ».

Pour finir, le Dr Burté a rappelé la « grosse polémique en 2014 avec publication de rapports alarmants sur un éventuel risque CV avec la prise de testostérone ». Depuis, de nouvelles données ont été publiées, et « la FDA a établi qu’un taux bas de testostérone prédit un risque accru de mortalité et que chez les diabétiques de type 2 le traitement substitutif améliore la survie ». Par ailleurs, il a été démontré « des effets bénéfiques de la testostérone sur la rigidité artérielle, l’apparition de plaques calcifiées, la dilatation coronaire, les taux de cholestérol, le TNF-alpha et l’insulino-résistance. »

« Aujourd’hui, on est rassuré sur cette question avec plus de 100 études montrant les avantages CV du traitement par la testostérone, conclut la spécialiste.

Take home messages

Le déficit en testostérone n’est pas rare.

Savoir y penser devant des symptômes sexuels.

Le déficit en testostérone est très fréquent en cas de fatigue physique/psychique/sexuelle.

A rechercher par le dosage de la TL ou de la TBD dans un contexte clinique

Le traitement substitutif est au long cours.

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....