POINT DE VUE

Occlusion de l'artère centrale de la rétine : une revue à lire absolument

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

5 octobre 2021

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg – Bonjour. Aujourd’hui, je voudrais vous parler d’un sujet que les cardiologues ne connaissent pas nécessairement très bien, bien que comme tous les spécialistes s’occupant de pathologies vasculaires, ils puissent y être confrontés – c’est l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. L’Association américaine de cardiologie, l’AHA, a publié dans Stroke une remarquable revue générale sur l’épidémiologie, la physiopathologie, le diagnostic, la prise en charge des occlusions de l’artère centrale de la rétine et je vous engage vivement à la lire. Le premier auteur est le docteur Mac Grory.

Une affection grave et urgente

Les messages essentiels sont les suivants : d’abord, c’est une affection grave et urgente. Grave parce que plus de 80 % des gens qui ont une occlusion de l’artère centrale de la rétine vont garder des séquelles oculaires majeures avec souvent une impotence fonctionnelle du côté affecté. Deuxièmement, c’est urgent puisque c’est un authentique accident vasculaire cérébral ischémique et, donc, la fenêtre thérapeutique est assez courte – quelques heures. Le diagnostic est assez simple : il repose sur une amaurose brutale complète ou partielle, sans douleur, qui doit immédiatement faire consulter en urgence, si possible un avis spécialisé ophtalmologique avec un examen du fond d’œil, qui montrera un œdème rétinien et une pâleur de la rétine, une tache rouge qui représente la circulation choroïdienne préservée, des aspects de ralentissement du flux sanguin artériel et puis des choses plus spécialisées, probablement du domaine de l’ophtalmologue.

Un certain nombre de diagnostics d’exclusion d’ischémie rétinienne sont à considérer, mais une fois ces éléments affirmés, le diagnostic est quasiment certain.

Quel traitement ?

Alors, la grande question, c’est : quel est le traitement? Et un des mérites de cette revue générale de l’AHA, c’est de passer en revue les traitements de façon critique en examinant le niveau de preuve qui existe pour supporter l’utilisation de ces traitements. Alors, comme dans tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, on pense en premier à la reperfusion par la thrombolyse intraveineuse. Et c’est un traitement pour lequel il y a des données observationnelles qui suggèrent une certaine efficacité, mais pas véritablement de preuves solides par des essais cliniques randomisés – en tout cas, ceux-ci sont encore en cours, il y a au moins trois essais cliniques randomisés en cours sur le sujet.

C’est encore plus vrai de l’administration intra-artérielle de thrombolytiques de façon sélective, qui est encore plus complexe et plus lourde à mettre en œuvre et pour laquelle on a encore moins de preuves.

Il y a toute une série de traitements classiques très largement employés – peut-être pas dangereux, mais dont l’efficacité est incertaine : depuis l’acétazolamide, le Diamox, jusqu’au massage du globe oculaire, avec l’idée de favoriser la reperfusion mécanique de l’artère centrale de la rétine.

Enfin, il y a l’oxygénothérapie hyperbare, qui est assez logique, dans la mesure où elle permet d’améliorer la diffusion passive de l’oxygène à partir de la circulation coroïdale, mais là aussi, cela repose sur des données assez ténues et nous n’avons pas encore de preuves extrêmement formelles du bénéfice.

Donc nous sommes dans le paradoxe d’une affection grave, urgente, mais dont le traitement n’est toujours pas bien codifié.

Bilan étiologique et prévention secondaire

Un élément qui est extrêmement important, c’est que comme dans tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, ces patients sont exposés à la récidive d’accident vasculaire athéroscléreux dans le même territoire ou dans d’autres territoires notamment, évidemment, coronariens où artériels périphériques. Et, donc, le bilan étiologique et le traitement de prévention secondaire sont des éléments absolument centraux de la prise en charge des occlusions de l’artère centrale de la rétine et, là, on est véritablement dans les choses tout à fait classiques pour les cardiologues et pour tous les spécialistes de pathologie vasculaire : neurologues, angéiologues, internistes, qui sont amenés à voir et à prendre en charge ces patients.

Encore une fois une revue absolument passionnante. J’ai appris énormément et j’ai appris ce qui est peut-être le premier stade de la sagesse, l’étendue des inconnus et des choses qui nous restent à découvrir en matière de prise en charge de l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Je vous invite vraiment à lire cet article tout à fait passionnant.

Voilà. À bientôt sur Medscape.

 

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