Les Drs Guillaume Lamirault (CHU de Nantes) et Benoît Lequeux (CHU de Poitiers) du Club des Jeunes Hypertensiologues commentent les études clés dans l’hypertension artérielle (HTA) présentées aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2022 :
Prise en charge de l’HTA chez l’enfant et l’adolescent
HTA et insuffisance cardiaque : le point sur les pathologies surrénaliennes, les sténoses des artères rénales et les traitements
Mesure la PA avec des montres connectées
TRANSCRIPTION
Guillaume Lamirault – Bonjour et bienvenue sur cette nouvelle vidéo du Club des Jeunes Hypertensiologues (CjH) en partenariat avec notre partenaire Medscape. Je suis Guillaume Lamirault, cardiologue à Nantes et président du CjH et j’ai avec moi aujourd’hui Benoît Lequeux – bonjour Benoît !
Benoît Lequeux – Bonjour Guillaume ! Merci pour l’invitation. Je suis le Dr Benoît Lequeux, je travaille sur Poitiers. Nous allons vous faire des commentaires de sessions très intéressantes aux JESFC 2022. Guillaume, c’est toi qui vas commencer avec une session sur HTA et adolescence.
HTA chez l'enfant et adolescent
Guillaume Lamirault – Merci, Benoît. En effet, les JESFC 2022 se sont déroulés il n’y a pas très longtemps et on a eu une session effectivement très intéressante sur l’hypertension artérielle de l’enfant et de l’adolescent, une problématique qu’on voit aussi dans les cabinets de cardiologie généralistes de ville et qui est une hypertension associée à certaines spécificités, donc on était heureux d’avoir ce topo avec un rappel des recommandations, mais aussi deux néphropédiatres et un pharmacologue qui ont pu revenir sur des points plus spécifiques de l’hypertension de l’enfant.
Les recommandations avait déjà détaillées, donc on ne va pas les redétailler, mais on peut rappeler quand même quelques points essentiels, notamment concernant la mesure de la pression artérielle :
- La première est qu’après l’âge de 3 ans la mesure de la pression artérielle doit être au moins annuelle chez l’enfant, et avant 3 ans cela dépend un peu de ses antécédents. Cette mesure va utiliser une technique manuelle et non oscillométrique, parce que la technique oscillométrique va surestimer les valeurs et on préférera préférentiellement la réalisation de cette mesure au bras droit – bien entendu, en cas de moindre anomalie ou de suspicion, notamment de coarctation aortique, on prendra la mesure de la pression artérielle aux quatre membres automatiquement. La place de l’automesure n’est pas utilisée pour le diagnostic, mais elle sera uniquement proposée un peu plus tard pour le suivi de certains enfants.
- La première question est celle du seuil diagnostique et – vous le savez – la pression artérielle chez l’enfant va varier avec l’âge, la taille, le genre, donc il n’y a pas de chiffre seuil qui définit l’HTA comme chez l’adulte dans cette population d’enfants et donc la valeur seuil sera le 95e percentile de la distribution de la population de référence du sujet à qui on va mesurer cette pression. Il existe des abaques qui vont donner ces valeurs seuils – et vous les retrouvez, par exemple, dans les recommandations de la SFHTA ou sur d’autres supports.
- Quand le diagnostic est fait, il faut avoir en tête que la première chose est vraiment de penser systématiquement à chercher une hypertension artérielle secondaire devant toute hypertension qui va être découverte chez l’enfant ou chez l’adolescent. Un message fort : il faut vraiment penser à adresser ces enfants, ces adolescents, à des pédiatres spécialisés, néphropédiatres, cardiopédiatres, qui vont réaliser un bilan étiologique complet, adapté, spécifique et éventuellement démarrer le traitement antihypertenseur.
Dans cette session, on a eu un grand nombre de cas cliniques vraiment très intéressants qui nous ont permis de bien mettre en évidence les spécificités de l’hypertension artérielle de l’enfant et, notamment des étiologies particulières avec, par exemple, une forte présence des thromboses de l’artère rénale chez le nouveau-nés avec des présentations de type insuffisance cardiaque, la coarctation aortique présente chez le nouveau-né et chez le nourrisson, et puis chez l’enfant, par la suite, des causes rénales et rénovasculaires prépondérantes.
- Après l’âge de 10 ans, il existe quand même une forte prévalence des hypertensions essentielles, mais il faudra toujours garder en tête d’éliminer systématiquement une hypertension artérielle secondaire.
- Quelques spécificités dans l’évaluation clinique : on regardera la courbe de croissance, car un retard staturo-pondéral est souvent associé au développement de l’hypertension artérielle. Des symptômes de type céphalée associée à des nausées ou vomissements doivent aussi évoquer le diagnostic, et chez tout enfant prématuré ou né hypotrophe, ces sujets sont à risque d’hypertension artérielle toute leur vie et vont donc bénéficier d’une surveillance accrue.
- Sur le bilan paraclinique, un point sur la fonction rénale, puisque la formule qu’on utilise habituellement, que ce soit CKD ou Cockroft, pour calculer le débit de filtration glomérulaire n’est pas adapté chez l’enfant. Il existe une formule, qui s’appelle la formule de Schwartz , qui permet le calcul.
- Concernant les atteintes des organes cibles chez l’enfant, les complications à type d’hypertrophie ventriculaire gauche vont apparaître beaucoup plus précocement, donc la recherche doit être vraiment très systématique et pas seulement pour la coarctation aortique, mais aussi pour rechercher cette hypertrophie ventriculaire gauche, parce que paradoxalement la protéinurie apparaît assez tardivement comme atteinte d’organe cible.
- Il a été fait ensuite un point sur les médicaments avec une place prépondérante des bloqueurs du système rénine-angiotensine, bien sûr avec une surveillance adaptée de la fonction rénale avec la formule de Schwartz, et on ne prescrira pas ces molécules tant que le bilan étiologique et notamment le bilan néphrologique, ne sera pas finalisé, étant donné la forte prévalence de ces maladies. Quand le bilan rénal n’est pas finalisé, on utilisera plutôt des inhibiteurs classiques en première intention et ensuite des bloqueurs du système rénine-angiotensine quand le bilan est finalisé. La troisième classe qui est souvent utilisée, ce sont aussi les alpha-bêta-bloqueurs comme le labétolol. L’objectif tensionnel : on en revient à la discussion sur les seuils tensionnels – cela dépend de l’âge, de la taille et du genre ; donc, la cible est moins du 75e percentile en utilisant les abaques précédemment présentés, voire moins du 50e percentile s’il y a une maladie rénale associée. Le traitement est toujours démarré en monothérapie à faible dose avec une titration progressive toutes les 2 à 3 semaines et, une fois le traitement bien établi, on propose un suivi environ 3 fois par an.
- On a également discuté sur la dénervation rénale. Il n’y a pas d’indication, aujourd’hui, bien entendu, à la dénervation rénale, mais selon nos collègues cela pourrait être une piste de recherche assez intéressante dans cette population.
- Et pour finir, un point sur les causes d’hypertension artérielle iatrogène qui, finalement, représentent un peu plus de 10 % des hypertensions artérielles de l’enfant, ce qui n’est pas négligeable – plus souvent des garçons à l’adolescence. On retrouve comme cause les mêmes médicaments que chez l’adulte : la cyclosporine, le tacrolimus, les gluco- et minéralocorticoïdes, les INS, les œstroprogestatifs et puis un cas particulier, c’est celui de sympathomimétiques comme la ritaline, prescrits pour les troubles du déficit de l’attention. Bien sûr, ces patients on les voit déjà, parce que c’est une visite cardiologique et, notamment un ECG, qui est souvent demandé avant le démarrage de la prescription, mais il faudra également être attentif à la pression artérielle chez ces patients avec le déclenchement de poussée hypertensive qui peuvent apparaître 4 à 7 jours après le démarrage du traitement ou après adaptation de posologique. Heureusement cela disparaît, ensuite, mais cela impose quand même une bonne évaluation tensionnelle avant le démarrage du traitement et au début de ce traitement.
- Pour finir sur un point un peu plus d’actualité, il a quand même été rapporté quelques poussées hypertensives vraiment rares avec la vaccination anti-COVID qui surviennent souvent quelques jours après l’injection et qui sont, bien sûr, le plus souvent réversibles.
Voilà les quelques points qui étaient vraiment très intéressants sur une session où il y a eu beaucoup de questions qui ont des implications tout à fait pratiques.
HTA et insuffisance cardiaque : les pathologies surrénaliennes
Benoît Lequeux – J’ai pu assister et modérer la session hypertension et insuffisance cardiaque (IC) avec des points intéressants auxquels on ne pensait pas forcément et un petit focus sur le traitement. On a eu des membres de la Société française d’hypertension qui ont participé à cette session et on a parlé des pathologies surrénaliennes.
Les pathologies surrénaliennes ne sont pas des grosses causes d’insuffisance cardiaque – on va parler un peu du phéochromocytome, cela représente 0,5 % des causes d’insuffisance cardiaque, mais j’ai noté une chose intéressante sur le syndrome de Takotsubo, et notamment sur le syndrome de Takotsubo qui présente une dysfonction ventriculaire gauche associée. Il faut très clairement rechercher un phéochromocytome, il y a un lien très étroit entre les deux avec la réalisation rapide d’un scanner centré sur les surrénales. Il y a très peu d’intérêt à faire des dosages de normétanéphrine à ce moment-là, puisque sur le l’épisode aigu, il y a une sécrétion de catécholamines qui n’est pas interprétable. C’est aussi le message dans ce genre de syndrome : ne pas se précipiter sur les dosages. Si on a à les faire, en tout cas, il faut les faire au moins 15 jours après l’épisode aigu, mais en tout cas se focaliser sur le scanner centré sur les surrénales qui permettrait de faire le diagnostic.
Donc cela représente une faible proportion d’insuffisances cardiaques, tout comme le syndrome de Cushing. Et il faut savoir que dans le syndrome de Cushing l’atteinte cardiaque et, notamment, la cardiopathie dilatée avec dysfonction ventriculaire est la première cause de mortalité dans les Cushing et, donc Laurence Amar a présenté un très beau cas clinique d’un patient qui était à deux doigts d’être greffé, donc avec une CMD très évoluée sur son bilan de pré-greffe a été retrouvé, justement, un syndrome de Cushing – avec des tests qui sont relativement simples à faire, s’il y a une présentation clinique qui peut faire évoquer le Cushing avec un cortisol libre urinaire des 24h et un test de freination minute par dexaméthasone qui est relativement simple à faire.
La dernière pathologie surrénalienne, qui est un peu plus fréquente est l’hyperaldostéronisme primaire. Cela présente quand même 6 % des causes d’insuffisance cardiaque – et là, il y a eu un distinguo fait entre les patients à fonction VG préservée et les patients à fraction d’éjection altérée.
- Concernant l’insuffisance cardiaque à fonction VG préservée. Quand on peut évoquer le diagnostic, on n’a pas trop de soucis pour manager les traitements neutres qu’on doit mettre dans le cadre du dépistage de ces hyperaldostéronismes primaires, puisqu’on peut arrêter sans problème les traitements pour avoir une neutralité de traitement et faire les dosages.
- il y a eu également un débat dans la salle sur les insuffisances cardiaques à fonction VG altérée et le positionnement est relativement simple : ce sont des patients qui sont, a priori, sous traitement par spironolactone, enfin anti-aldostérone, qui sont le traitement des hyperaldostéronismes primaires, donc finalement il y a assez peu d’intérêt à aller s’acharner à retrouver cet hyperaldostéronisme primaire, puisque 1) ils ont déjà le traitement qui est le traitement par anti-aldostérone et 2) ces patients à fonction VG altérée ont quand même des risques opératoires beaucoup plus importants et donc les sanctions chirurgicales qu’on pourrait être amené à prendre, sauf cas particulier chez les jeunes par exemple, on n’a pas à aller s’acharner à les rechercher.
Donc sur les insuffisances cardiaques à fonction VG préservée, on peut aller rechercher avec des traitements qu’on peut arrêter sans problème, mais justement on n’arrête pas des traitements d’insuffisance cardiaque à fonction VG altérée dans l’autre sens et donc du coup, sauf rare cas, on n’ira pas rechercher cet hyperaldostéronisme primaire. Voilà pour les pathologies surrénaliennes.
HTA et IC cardiaque : les sténoses des artères rénales
Benoît Lequeux – Il y a eu ensuite une belle présentation sur les sténoses des artères rénales. Les sténoses des artères rénales fonctionnelles de plus de 60 % sont en effet dans l’insuffisance cardiaque… le lien, avec l’athérosclérose. Ce sont des causes d’insuffisance cardiaque avec les OAP flash ou congestive dans 5 à 8 % des cas et dans l’autre sens, à l’inverse, si on a une sténose des artères rénales, on retrouve dans les séries entre 18 et 39 % d’antécédents d’insuffisance cardiaque.
Quand faut-il y penser ? Quand on a un patient qui a une hypertension artérielle résistante dans le cadre de l’insuffisance cardiaque, les patients qui présentent un OAP flash sur la présentation clinique, les patients qui ont de l’imagerie avec une atrophie rénale retrouvée inexpliquée, les patients qui rentrent avec une insuffisance rénale et, dernière chose, la mise en place d’un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine, qui élève de façon significative la créatinine et, du coup, qui augmente l’insuffisance rénale et qui doivent faire penser à une sténose des artères rénales.
Sur l’imagerie, pour faire ce diagnostic, en première intention c’est le Doppler, qu’on peut faire avec on Dopplériste dit « aguerri » dans la salle. En gros, le message est que c’est un examen qui est très compliqué (le Doppler), donc si on a un doute, il faut rapidement passer à l’angioscanner.
HTA et IC : les traitements
Benoît Lequeux – Il y a eu une double présentation sur les traitements et tout un résumé sur l’impact du traitement antihypertenseur pour diminuer le risque d’insuffisance cardiaque – tout le monde était d’accord. Quand il y a une comorbidité par insuffisance cardiaque, quand on regarde les recommandations de l’ESH, il n’y a pas un focus précis dans l’insuffisance cardiaque – il y a des focus dans différents domaines : la cardiopathie ischémique, etc.
Finalement, quand on regarde les recommandations, la cible de pression systolique était entre 120 et 130 et diastolique entre 70 et 80. Donc en traitement d’insuffisance cardiaque, priorité à la bithérapie IEC ou calcique ou IEC/ARA2, enfin, bloqueur du système rénine-angiotensine et thiazidique, donc rapidement on va à une bithérapie.
Après, dans l’insuffisance cardiaque à fonction VG altérée, ce sont les traitements classiques prioritaires qu’on a dans l’insuffisance cardiaque à fonction VG altérée et on pourrait être amené à rajouter d’autres traitements hors de ceux de l’insuffisance cardiaque à fonction VG altérée, mais qui doivent faire penser à des causes secondaires, puisque si on a une insuffisance cardiaque à fonction VG altérée, finalement on a souvent des problèmes de tension, d’ hypotension ; on n’a pas parlé de seuil bas, il n’y a pas de courbe en J, en tout cas de pression artérielle systolique à ne pas dépasser, et c’est vrai qu’il n’y’a pas de recommandations par rapport à cela.
On a fini par l’étude ESTEBAN pour dire que, finalement, plus cela va et moins on est bon. ESTEBAN, je vous le rappelle, c’est un peu la règle des 3, c’est comme la règle des 3 de l’automesure, à savoir qu’on a 50 % des patients qui sont hypertendus connus, 50 % des patients qui sont traités et 50 % des patients qui sont à l’objectif. Donc les femmes et les hommes sont à peu près équivalents – on a l’impression qu’il y a une régression : quand on regarde les années, en fait, plus ça va et moins on équilibre nos patients. Et une étude que j’ai présentée, justement, sur une vidéo Medscape, pendant le COVID on s’aperçoit que c’est encore pire, c’est-à-dire qu’on arrive encore moins à suivre nos patients.
HTA et montres connectées (photopléthysmographie)
Benoît Lequeux – Il existe une nouvelle technologie que vous avez peut-être commencé à voir apparaître et qui avait été présentée aux JHTA et donc aussi aux JESFC, qui sont ces nouvelles montres qui prennent la tension artérielle par une technique de photopléthysmographie.
Qu’est-ce que c’est que la photopléthysmographie ? Vous connaissez le l’analyse de la vitesse de l’onde de pouls. La photopléthysmographie, est une analyse de l’onde de pouls elle-même. C’est-à-dire qu’on regarde directement l’onde de pouls et, par des algorithmes assez précis qui ont été validés versus des méthodes invasives, on arrive à prendre la pression artérielle.
Il y a eu un focus assez intéressant sur cette technologie qui est en plein développement… C’est une technologie qui est assez séduisante parce qu’en fait elle est non occlusive, elle est continue – ce qui peut poser des problèmes, je vais vous en parler juste après. Elle n’est pas très cher par rapport aux techniques qu’on peut avoir par Holter tensionnel, etc. et les montres vont se démocratiser, donc elles seront de moins en moins chères. Et elles sont facilement portables 24h sur 24. Il faut quand même retenir que ce sont des outils nouveaux, les normes concernant ces outils n’ont pas été encore validées – vous avez un organisme de validation de tous les appareils oscillométriques qui s’appelle l’AAMI [Association for the Advancement of Medical Instrumentation] et qui n’a pas encore fixé de normes précises pour valider ces appareils. Donc il faut quand même être assez prudent. C’est le début d’une aventure, puisqu’indépendamment de la mesure de tension artérielle il va falloir valider cet outil versus les outils conventionnels (par exemple le Holter tensionnel), et également valider ce type de mesures – quelle mesure on prend, puisque ce sont des mesures en continu ? Est-ce qu’on fait des moyennes ? Est ce qu’on analyse sur des périodes ? À long terme, est-ce qu’on peut se fier à ces appareils pour l’atteinte des organes cibles, la réduction de la morbi-mortalité ? Je trouve que ce sont des outils qui sont très séduisants, comme on l’a sur la surveillance électrocardiographique avec l’Apple Watch qui commence à prendre de l’ampleur, notamment dans les recommandations dans la fibrillation auriculaire, puisqu’il y a toute une place avec une validation qui a été faite. Je pense qu’on est au début de quelque chose. Après, le démocratiser, le proposer à nos patients et que les patients se précipitent sur ces outils et arrivent avec des tensions dont on ne saura pas trop quoi en faire…. On verra dans l’avenir si on peut utiliser ce genre d’objets connectés pour suivre nos patients et par rapport à l’étude ESTEBAN, en tout cas améliorer l’équilibre tensionnel de nos patients.
Guillaume Lamirault – Merci, Benoît, et très bien, ce petit focus technologique – on sent que cela peut être un bon outil d’amélioration de l’adhésion thérapeutique qui est une vraie problématique dans l’hypertension, mais qu’il y a encore du chemin pour transformer cet outil du gadget à un vrai outil médical.
Benoît Lequeux – Tout à fait.
Guillaume Lamirault – Merci de nous avoir suivis. Le CJH, vous voyez, reste actif, et n’hésitez pas à visiter notre site web http://www.cjhta.fr/ , également, à nous contacter. On sera toujours ravis de vous accueillir pour parler d’hypertension artérielle. On va clôturer cette vidéo en partenariat avec Medscape et on vous donnera rendez-vous, certainement, prochainement pour d’autres vidéos du CJH. Merci à toutes et à tous.
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Citer cet article: JESFC : l’essentiel de l’hypertension artérielle - Medscape - 24 janv 2022.
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