Les nouveautés de 2021 qui modifient la pratique en diabétologie

Le blog du Dr Boris Hansel - Diabétologue et nutritionniste

Nouvelles thérapeutiques dans le DT2, boucle fermée dans le DT1, néphroprotection, télémédecine : tour d’horizon de l’année 2021, avec Boris Hansel, diabétologue. 

TRANSCRIPTION

C’est le moment de faire la synthèse de ce que nous a apporté l’année 2021 dans le domaine de la diabétologie. Je vais insister sur quelques infos, des nouveautés qui à mon avis sont importantes parce qu’elles modifient vraiment la pratique dans la prise en charge des patients diabétiques.

Les thérapeutiques dans le diabète de type 2 : prise de position de la SFD

D’abord, parlons des thérapeutiques du diabète de type 2. Il n’y a pas eu de nouvelles classes thérapeutiques apparues en France cette année pour le diabète de type 2, en revanche les choses se précisent pour la place des agonistes GLP-1 et des inhibiteurs du SGLT2, en particulier grâce à la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD). Vous savez qu’il existe des recommandations de la Haute Autorité de Santé, mais celles-ci sont de 2013, donc elles sont dépassées, puisqu’il y a eu beaucoup de données et d’études par la suite, qui ont montré que ces classes thérapeutiques devraient avoir une place de choix quand on traite les diabétiques de type 2.

Je ne vais pas revenir en détail sur cette prise de position de la SFD, mais vous faire part d’une notion, d’un concept qui est nouveau – ces agonistes GLP-1 et inhibiteurs SGLT2 qui sont maintenant indiqués en deuxième ligne, juste après la metformine, chez le diabète de type 2, ont une place même lorsque l’hémoglobine glyquée est à l’objectif sous metformine seule. C’est un concept nouveau – on ne traite plus seulement la glycémie avec ces médicaments antidiabétiques, on évite les évènements cardiovasculaires et rénaux. Je vous renvoie vers cette prise de position qui, vous le verrez conduit à des modifications dans nos pratiques.

La néphroprotection

La deuxième notion sur laquelle je voulais revenir est connue des diabétologues, mais elle n’avançait pas beaucoup : c’est le concept de néphroprotection. Depuis longtemps, pour prévenir la maladie rénale chronique, on utilise les antagonistes, les ARA2, les IEC, les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone. On sait aussi, que les inhibiteurs SGLT2 peuvent aussi favoriser la protection à la maladie rénale. Mais en 2020 et 2021, on a encore eu du nouveau à ce niveau : l’impact de la finérénone, un médicament qui est un antagoniste non stéroïdien sélectif des récepteurs des minéralocorticoïdes. C’est une molécule qui a montré son intérêt dans deux grandes études : FIDELIO-DKD en 2020 et FIGARO-DKD en 2021. En résumé, ce médicament diminue l’évolution de la maladie rénale chronique et pourrait être encore un traitement intéressant pour cette néphroprotection. Ce qu’on ne sait pas, c’est ce que fait l’association de cette molécule avec les inhibiteurs SGLT2, tout simplement parce que cela n’a pas été étudié. Mais je voulais en parler parce que ce concept de néphroprotection est plus que jamais d’actualité.

Disponibilité des agonistes du GLP1

Troisième actualité, c’est l’évaluation, et maintenant la disponibilité en France, d’agonistes GLP-1 à forte dose. Vous savez qu’on utilise le dulaglutide – à 1,5 mg par semaine ; maintenant il est disponible à 3 mg et même 4,5 mg par semaine. Pourquoi ? Parce qu’on sait qu’à plus forte dose, ces agonies GLP-1 sont encore plus efficaces pour réduire la glycémie et ils sont encore un peu plus efficaces pour réduire le poids [étude AWARD-11]. On attend également le sémaglutide, qui a montré son intérêt à forte dose pour réduire la glycémie et réduire le poids – pour le moment, ce médicament n’est pas disponible en France. Toujours dans le domaine des incrétines, on a eu des publications passionnantes avec le tirzépatide qui est un coagoniste GLP-1/GIP dans le cadre du programme SURPASS et qui a montré un bénéfice assez spectaculaire, d’une part sur l’hémoglobine glyquée, avec une baisse d’environ 2 % quand on part de 8 % de glyquée, et d’autre part sur le poids, avec une perte d’environ 10 kg quand on part d’un poids autour de 90-95 kg. Donc ce n’est pas encore du concret pour les prescripteurs, mais c'est un médicament qui est extrêmement prometteur, à la fois pour le diabète et pour le poids.

Les nouvelles technologies

Il y a eu du nouveau au cours de l’année 2021 concernant les nouvelles technologies. D’abord, la télémédecine. Vous savez que la téléconsultation a fait un bond pendant le confinement au COVID – puis on est revenu vers des téléconsultations beaucoup moins fréquentes dès lors que les confinements ont été levés, si bien qu’on peut se demander pourquoi. Est-ce que les patients ne le veulent pas ? Est-ce que ce sont les médecins qui sont un peu frileux ? Est-ce qu’on a l’impression que cela altère la relation ? Est-ce que cela empêche de faire un bon suivi ? Je pense que cela mérite une évaluation. Mon opinion est qu’une large part de cette réticence des uns et des autres à augmenter la téléconsultation est due à des problèmes techniques, tout simplement – en tout cas, c’est ce que j’ai observé dans ma pratique. Et peut-être que si la connexion est meilleure, si les gens sont plus équipés, on reviendra un peu plus à la téléconsultation. Évidemment, c’est une solution qui ne doit pas être exclusive, puisqu’il faut aussi examiner ses patients.

Toujours dans le domaine de la télémédecine, on a observé en 2021 une montée lente de la télésurveillance, et je dirais qu’il y a des éléments négatifs :on est bien loin de ce qu’on peut faire avec la télésurveillance. Vous savez qu’on a le programme ETAPES, qui est initialement un programme d’expérimentation de la télémédecine pour la télésurveillance des diabétiques ; moins de 6 000 patients ont été inclus dans cette télésurveillance, alors que, si on fait le calcul, entre 100 000 et 200 000 patients pourront en bénéficier avec un remboursement. Là encore, il faut évaluer les freins – pourquoi est-ce que les diabétologues sont frileux vis-à-vis de ces nouvelles méthodes de suivi des patients ? En 2022 ce programme expérimental ETAPES doit entrer dans le cadre du soin, indépendamment d’une expérimentation, avec des conditions qui nous seront révélées. Donc, à suivre.

Le pancréas artificiel, enfin !

Enfin, bien sûr, un mot de la mesure continue du glucose et surtout de son utilisation dans le cadre du pancréas artificiel. On peut se réjouir du remboursement de la boucle fermée avec le système Diabeloop qui reste aujourd’hui – c’est la limite – réservé aux patients diabétiques de type 1 dont l’équilibre glycémique est insuffisant en dépit d’un traitement avec une pompe à insuline.

Les premiers patients vont être équipés avec Diabeloop début 2022, parce qu’il y a des problèmes d’approvisionnement de la pompe. C’est quand même un grand progrès pour tous les patients diabétiques de type 1 qui attendaient cela avec impatience. Pour ce qui est des autres dispositifs, Medtronic, avec son pancréas artificiel, a un avis favorable, et pour le moment on en est là. Donc 2022 serait sûrement l’année du développement de la boucle fermée chez les patients qui en ont vraiment besoin.

Voilà pour ce qui est de cette rétrospective. Je vous remercie de votre attention et je vous souhaite une excellente fin d’année 2021.

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Citer cet article: Les nouveautés de 2021 qui modifient la pratique en diabétologie - Medscape - 15 déc 2021.