AVATAR, PALACS, lésions du tronc commun : les résultats clés de l’AHA 2021

Pr Gabriel Steg, Pr Jean-Philippe Collet

Auteurs et déclarations

17 novembre 2021

Gabriel Steg et Jean-Philippe Collet font le point sur les études AVATAR et PALACS présentées au congrès de l’American Heart Association (AHA) 2021. Ils commentent également une nouvelle méta-analyse sur un sujet qui fait débat chez les cardiologues : chirurgie de pontage aorto-coronaire ou angioplastie coronaire dans le traitement des lésions du tronc commun ?

(Voir également : AHA : focus sur les études EMPULSE, RAPID-CABG, REVERSE-IT et AXIOMATIC-TKR)

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg – Bonjour, je suis Gabriel Steg, de l’hôpital Bichat à Paris et j’ai le plaisir d’accueillir aujourd’hui mon collègue et ami, le Pr Jean-Philippe Collet de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, également à Paris, pour vous faire un résumé très succinct et un survol des grandes études qui ont été présentées au congrès de l’American Heart Association ce week-end.

AVATAR : bénéfice de la chirurgie précoce (vs traitement conservatif ) dans le rétrécissement aortique asymptomatique

Gabriel Steg – L’étude la plus importante du congrès, en tout cas celle qui me paraît la plus significative, c’est l’étude randomisée AVATAR .

Jean-Philippe Collet – Oui. C’est une très belle étude, très pragmatique, sur la question du rétrécissement aortique serré paucisymptomatique. On sait que ce sont des discussions d’équipes qui sont souvent remises sur le tapis, sans arrêt. Ce qui est intéressant, c’est qu’on sait que dans le RAC [rétrécissement aortique calcifié] critique très symptomatique il faut opérer vite, on sait que dans le RAC compliqué de choc cardiogénique, si on ne va pas dans les 48 h, cela ne se passe pas bien, mais quid du rétrécissement aortique asymptomatique avec, quand même, certains critères de sévérité ? Et c’est ce qu’a essayé de regarder AVATAR, qui a randomisé des patients qui ont ce rétrécissement aortique serré défini sur des critères échographiques, avec une surface à moins de 1 cm², une Vmax à plus de 4 m/s ou un gradient moyen à plus de 40, et des critères d’exclusion importants : en particulier, il était obligatoire dans cette étude d’avoir une épreuve d’effort maximal, et lorsqu’elle était jugée positive, les patients étaient exclus de l’étude. Les critères de positivité étaient l’apparition de symptômes au cours de l’effort, la diminution de la pression artérielle systolique et des signes électrocardiographiques d’ischémie myocardique.

L’étude regardait le critère composite qui associait mortalité cardiovasculaire et événements cardiovasculaires, qui comprenaient en particulier l’infarctus du myocarde, l’AVC ou surtout la réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou utilisation d’inotropes.

C’est une étude de supériorité et il y a eu à peu près 200 patients qui ont été screenés pour leur éligibilité. 40 ont été exclus soit parce qu’ils ont refusé de participer ou tout simplement parce que ils n’avaient pas les critères d’inclusion. Au total, on avait à peu près 80 % de patients qui ont été randomisés soit pour la chirurgie, soit pour le traitement médical. Et dans le groupe de chirurgie, on voit que pratiquement tous les patients ont eu l’opération, comme c’était prévu. Globalement, c’est une population de patients plutôt jeunes. Ce n’est pas la population de TAVI – c’est à peu près 70 ans, avec un score de STS qui est relativement faible de 2 – qui avaient une étiologie dégénérative, dans la plupart des cas, et qui avaient une fraction d’éjection préservée – c’était un des critères. Et les patients étaient suivis au départ pendant 3 ans.

Résultats : Ce qui est intéressant, c’est que cette étude a été interrompue prématurément après pratiquement trois quarts de l’effectif randomisé pour un bénéfice dans le groupe chirurgie précoce par rapport au traitement conservatif. Et il y avait, évidemment, moins de décès dans le groupe chirurgie, moins d’insuffisance cardiaque, moins d’infarctus, et un taux d’AVC moindre. On se retrouvait à peu près avec un taux de pratiquement 26 % dans le traitement médical versus 13 % dans la chirurgie précoce et donc un bénéfice très nettement en faveur d’une chirurgie précoce. C’était évidemment un traitement chirurgical, mais on pourrait très bien transposer cela chez des patients un peu plus âgés chez lesquels on a des difficultés à prendre des décisions, notamment dans notre staff. Ce qui tirait l’avantage de la chirurgie par rapport au traitement médical, c’est avant tout les décès, qui surviennent à peu près après 18 mois de suivi, on voit que les cours divergent ; et puis, surtout, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque avec une divergence dès le sixième mois. Donc, c’est une belle étude pragmatique faite par nos collègues européens de l’est avec un faible effectif, et je pense que cela répond à une vraie question de la vie de tous les jours.

 
On a un bénéfice très nettement en faveur d’une chirurgie précoce. Pr Jean-Philippe Collet
 

Gabriel Steg – Oui, j’étais très impressionné par le fait que, comme tu l’évoques, une partie notable des événements, ce sont des décès. Et cela plaide pour une attitude assez interventionniste, parce qu’on ne peut pas se permettre d’attendre la première manifestation symptomatique en disant « je fais l’expectative armée et dès qu’il va se passer quelque chose, j’interviendrai sur la valve. » Si le premier événement est un événement mortel, il faut aller en amont. Et de ce point de vue, je crois que cette étude bouscule vraiment un peu la doxa classique qui était de dire « on attend que le patient devienne symptomatique si le tournant est évolutif dans le rétrécissement aortique. »

Alors, c’est la première de toute une série d’études et tu évoques le fait que, maintenant, la question qui va se poser est : « est-ce qu’on ne ferait pas une comparaison TAVI/traitement médical ? » Et il y a des études qui sont en cours et je crois qu’on va peut-être se retrouver assez rapidement à élargir la base des candidats potentiels à un remplacement valvulaire – soit percutané, soit chirurgical – si ces études devaient confirmer l’étude AVATAR qui vient de paraître en ligne dans Circulation .

PALACS : la péricardiocentèse postérieure réduit la FA postopératoire

Gabriel Steg – Deuxième étude – également une étude de chirurgie, mais alors vraiment pour chirurgiens – c’est l’étude PALACS .

Jean-Philippe Collet – Exactement. C’est une étude également faite par les chirurgiens. C’est encore une petite étude, monocentrique, et dont l’objectif était de regarder l’intérêt de faire une péricardiocentèse postérieure chez les patients qui allaient bénéficier d’une chirurgie de pontage ou de remplacement valvulaire aortique, à l’exclusion de la valve mitrale et tricuspide. On sait que durant ces chirurgies il y a des petites effusions péricardiques qui peuvent, en fait, favoriser cette fibrillation atriale postopératoire qu’on voit jusqu’à à peu près 30 % des patients. Et l’objectif de cet essai ouvert, contrôlé, monocentrique, était de montrer si cette péricardiocentèse postérieure pouvait réduire l’incidence de survenue de la fibrillation atriale postopératoire. La randomisation était évidemment stratifiée sur le risque de FA qui était évalué par le score de CHA₂DS₂-VASc et on éliminait en particulier les patients qui avaient une chirurgie mitrale ou une chirurgie tricuspide, parce qu’on sait que ce sont souvent des patients qui ont déjà d’autres triggers de la fibrillation atriale.

Donc ce sont des petits effectifs pour démontrer une réduction de 30 % de l’incidence de cet événement fréquent – il fallait à peu près 300 patients à randomiser et c’est ce qui a été fait dans cette étude. Les investigateurs ont screené un grand nombre de patients – pas loin de 3 600 – donc c’est un gros centre chirurgical. Ils en ont exclu la majorité parce que la chirurgie était une chirurgie mitrale ou tricuspide, et 400 patients ont été randomisés dans un groupe « pas de péricardiocentèse » et dans le groupe « péricardiocentèse », avec un suivi intrahospitalier (puisqu’on regardait la survenue de la fibrillation atriale pendant le suivi intrahospitalier). La moyenne d’âge est de 60 ans environ et les patients le plus souvent avaient comme chirurgie une chirurgie de pontage ou une chirurgie de remplacement valvulaire aortique. Donc de la chirurgie classique.

Résultats : On voit qu’il y a une réduction de pratiquement 45 % de la survenue de la fibrillation atriale lorsque ces gestes de chirurgie sont associés à une péricardiocentèse postérieure gauche, par rapport à pas de péricardiocentèse postérieure gauche. Donc je pense que cela va probablement permettre de changer un peu les pratiques chirurgicales. Ils regardaient également d’autres critères de jugement, en particulier la nécessité d’un traitement antiarythmiques, qui est évidemment réduite dans le groupe où il y avait intervention péricardiocentèse, la moindre nécessité du traitement anticoagulant et, comme on l’a dit, une incidence moindre de fibrillation atriale. Donc je pense que c’est une étude qui est également pragmatique, simple, parce que la fibrillation atriale postopératoire est aussi un vrai problème, cela change les traitements, cela change les complications hémorragiques, et on voit que globalement il y avait moins ce type de complications chez ces patients qui avaient la péricardiocentèse, sans que cela change beaucoup le geste chirurgical. Après, ils ont regardé en fonction de l’âge, en fonction du score CHA₂DS₂-VASc, en fonction du type de chirurgie, et on voit globalement qu’il y a une consistance de l’intérêt de l’intervention quel que soient les sous-groupes regardés, donc un résultat qui est bien homogène.

 
Qu’il y a une réduction de pratiquement 45 % de la survenue de la FA lorsque ces gestes de chirurgie sont associés à une péricardiocentèse postérieure gauche. Pr Jean-Philippe Collet
 

Il y a des limites, comme on l’a vu : c’est un une étude monocentrique, dans un gros centre, elle n’était pas taillée pour voir les événements cliniques, néanmoins je pense que c’est un premier pas vers des études plus grandes pour démontrer que cela a de l’intérêt sur des événements cliniques plus durs. Donc également une belle petite étude pragmatique qui est publiée dans The Lancet .

Lésions du tronc commun : chirurgie de pontage aorto-coronaire vs angioplastie coronaire

Gabriel Steg – Troisième étude : c’est une méta-analyse des essais comparant la chirurgie de pontage aorto-coronaire et l’angioplastie coronaire pour le traitement des lésions du tronc commun. C’est un sujet qui a fait couler beaucoup d’encre, en particulier lorsque les résultats de l’étude EXCEL avaient été publiés l’année dernière avec, on peut le dire, un vrai conflit entre les investigateurs chirurgiens et les investigateurs interventionnels de l’essai, qui se sont brouillés publiquement très gravement, et finalement une certaine perplexité de la communauté médicale.

Résultats : Nos collègues de Harvard ont repris toute la littérature des essais randomisés, ont fait une méta-analyse vraiment rigoureuse comparant chirurgie et angioplastie, et leur conclusion est qu’il n’y a pas de différence majeure de mortalité, mais que quand on regarde en analyse bayésienne, il y a quand même 85 % de probabilité que la mortalité soit plus faible avec la chirurgie qu’avec l’angioplastie et que la différence soit inférieure à 1 % en valeur absolue. Donc il y a un léger avantage probable à la chirurgie sur l’angioplastie pour la survie. En ce qui concerne le risque d’infarctus du myocarde, il y a moins d’infarctus spontanés avec la chirurgie, mais plus d’infarctus périprocéduraux, en connaissant toutes les difficultés de définir les infarctus périprocéduraux lors d’une angioplastie coronaire et encore plus lors d’un pontage aorto-coronaire. Et, enfin, en ce qui concerne l’accident vasculaire cérébral, il n’y a pas de différence du tout. Je pense que cette analyse, qui elle aussi est parue dans de The Lancet , pourra rassurer les praticiens sur le fait que les deux options sont viables, que la chirurgie garde une place importante et probablement de première intention pour le traitement des lésions du tronc, et que lorsqu’elle est complexe, lorsque les patients ont des risques ou lorsqu’il y a un désir très fort du patient, l’angioplastie est aussi sur la table et donne des résultats sensiblement similaires. Je crois que c’est un message rassurant pour la communauté des praticiens, et c’est issu de quatre essais randomisés bien conduits, et pas seulement des résultats d’EXCEL, donc je crois que c’est une nouvelle importante.

 
Il y a un léger avantage probable à la chirurgie sur l’angioplastie pour la survie. C’est un message rassurant pour la communauté des praticiens. Pr Gabriel Steg
 

Jean-Philippe Collet – Et les durées moyennes de suivi étaient à peu près entre 3 et 5 ans dans ces études ?

Gabriel Steg – Oui. Ce sont des études brèves et c’est vrai que c’est un élément important, puisque nous savons que l’attrition post-chirurgicale, en particulier l’attrition des greffons, est souvent beaucoup plus retardée et donc ce qui se passe à longue distance, entre 5 et 10 ans, voire au-delà de 10 ans pourrait être assez différent de ce qui est observé à 1 an, 2 ans ou 3 ans. Mais là, le suivi des études permettra encore de trancher sur cet élément.

Jean-Philippe Collet – Très bien. Je pense que cela va mettre un peu de l’eau dans le vin de tout le monde et éviter ces débats houleux.

Gabriel Steg – Oui. Je crois qu’il faut se calmer si on peut dire, entre chirurgiens et angioplasticiens, et je pense qu’on a besoin de réfléchir ensemble à la meilleure solution pour chaque patient. Merci beaucoup, Jean-Philippe.

Jean-Philippe Collet – Merci à vous.

Gabriel Steg – Je pense que dans un deuxième épisode on examinera encore la suite des études de l’AHA [ F ocus sur EMPULSE, RAPID-CABG, REVERSE-IT et AXIOMATIC-TKR ]

 

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