ESMO : résultats "impressionnants" dans le cancer de la prostate et de la vessie

Pr Karim Fizazi, Dr Constance Thibault

Auteurs et déclarations

21 septembre 2021

Karim Fizazi et Constance Thibault résument 5 études dans les cancers uro-génitaux présentées au congrès de l'European Society for Medical Oncology (ESMO) 2021 : 3 essais positifs qui « changeront les pratiques » dans la prise en charge des cancers de la prostate hormonosensibles, et des avancées majeures dans le cancer de la vessie et du rein.

1 - L’étude européenne de phase 3, PEACE-1 [NCT01957436], présentée au congrèes par le Pr Fizazi, portait sur près de 1200 patients randomisés et montre que l’association hormonothérapie + docetaxel + abiraterone améliore la survie chez les patients avec un cancer de la prostate métastatique d’emblée. Comparativement à l’utilisation de 2 médicaments seulement, la trithérapie permet de réduire le risque de décès de 25%. « Les pratiques vont changer à partir de ces données », indique le Pr Fizazi.[1]

2 - Autre étude positive, STAMPEDE [NCT00268476], qui confirme le bénéfice de l'abiratérone en adjuvant chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé hormonosensible à haut risque.[2] On voit une « une réduction du risque de décès de 40% : des résultats tout à fait impressionnants »

3 - ARCHES [NCT02677896] : cette édude de phase 3 qui testait quant à elle l’enzalutamide, est également positive avec une réduction du risque de décès de 34%.[3] « Il faut vraiment utiliser ces hormonothérapies de nouvelle génération très tôt chez les patients avec un cancer de la prostate métastatique homonosensible, et aussi en situation localisée », selon K. Fizazi. « Ces trois études vont changer les pratiques »

4 - Dans l’essai de phase 3 français VESPER [NCT01812369] sur les cancers de la vessie localisés, le traitement associant méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine (dd-MVAC) améliore le pronostic à 3 ans.[4]

5 - L’étude de phase 2 BONSAI [NCT03354884] portait sur l’efficacité du cabozantinib dans les carcinomes des tubes collecteurs de Bellini, des tumeurs rares mais très agressives et de mauvais pronostic. « Le cabozantinib pourrait devenir une nouvelle option en première ligne dans ces tumeurs », selon le Dr Thibault.[5]

TRANSCRIPTION

Constance Thibault – Bonjour à tous et bienvenue sur Medscape. Je suis le Dr Constance Thibault, oncologue médical à l’hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris, et je suis en présence, virtuellement, du Pr Karim Fizazi, qui est oncologue médical à l’institut Gustave Roussy, à Villejuif. Nous allons essayer de vous résumer les principales actualités de l’ESMO 2021 concernant les cancers urogénitaux.

Trois études positives dans le cancer de la prostate

Constance Thibault – On va commencer avec les plus grosses actualités qui ont concerné les cancers de la prostate. Karim peux-tu nous résumer les principales études marquantes?

Karim Fizazi – Oui. Bonsoir, Constance. Probablement, j’identifierais deux ou trois études : PEACE-1, STAMPEDE et ARCHES. Sans surprise, trois grosses études de phase 3 qui changent, probablement, les pratiques.

- PEACE-1 [NCT01957436], d’abord, pour faire un « cocorico », puisque la France était à la manœuvre, avec le consortium PEACE européen – sept pays européens ont participé. C’est une grosse étude de phase 3 – presque 1200 patients randomisés – qui cherche à savoir s’il faut utiliser plusieurs traitements systémiques et éventuellement locaux chez des patients atteints du cancer de la prostate métastatique d’emblée.

La réponse est oui – à la fois en termes de survie sans progression et de survie globale. Quand on utilise l’association hormonothérapie + docétaxel + abiratérone, on améliore les résultats par rapport à deux médicaments seulement. En termes de survie sans progression – on le savait dès l’ASCO – on passe de deux ans en médiane à quatre ans et demi ; et en termes de survie globale, on voit une réduction du risque de décès de 25 % lorsqu’on utilise les trois médicaments. Cela se traduit pour les patients dits « à haut volume tumoral », donc avec des métastases osseuses multiples et/ou des métastases viscérales, par un bénéfice en médiane de plus de 18 mois en survie globale en plus bien sûr du bénéfice en survie sans progression.

Comme les effets secondaires sont finalement ce que l’on attendait avec ces trois médicaments, mais vraiment rien de plus, je pense que dès maintenant on peut considérer qu’on va changer les pratiques à partir de ces données. C’est, en tout cas ce qui était reflété des différents sondages que l’on a pu avoir à l’ESMO et de commentaires qui ont été faits par les différents collègues internationaux.

- La deuxième étude qui change les pratiques, c’est de nouveau l’étude STAMPEDE [NCT00268476] qui pose – je vous rappelle – plusieurs questions au fur et à mesure du temps dans plusieurs populations de patients atteints de cancer de la prostate hormonosensible. Là, les résultats portaient sur des patients atteints de cancer localisé à haut risque qui débutent leur prise en charge. Et la question était de savoir s’il faut ajouter l’abiratérone en plus de l’hormonothérapie et le plus souvent du traitement local.

Là encore, la réponse est oui. On le savait en termes de survie sans rechute depuis plusieurs années, depuis 2017 – pour la première fois, on en la preuve, non seulement en termes de survie sans métastase, mais également en survie globale, avec une réduction du risque de décès de l’ordre de 40 %, donc des choses tout à fait impressionnantes en situation adjuvante. Là encore, je pense qu’on va pouvoir changer les pratiques, même s’il n’y a pas d’approbation formelle par les autorités européennes ou françaises – et il n’y en aura probablement pas parce que c’est un médicament qui va devenir rapidement générique –, mais pour l’intérêt des patients, je pense qu’il faudra utiliser ce traitement, ce d’autant plus qu’il va devenir générique et qu’il sera, du coup, moins cher, et en plus que la durée d’utilisation est limitée à deux ans dans cette situation.

- Une troisième étude, rapidement – l’étude ARCHES [NCT02677896], qui était un peu la seule exception dans cette grande série d’études de phase 3 chez les patients métastatiques hormonosensibles. Exception parce que tous les autres sortaient, jusqu’à maintenant, en termes de survie globale : LATITUDE et STAMPEDE avec l’abiratérone, TITAN avec l’apalutamide et ENZAMET avec l’enzalutamide.

ARCHES était la phase 3 du laboratoire portant sur l’enzalutamide, analysée initialement très tôt avec des données de PFS radiologique qui sortaient positives – très tôt, honnêtement, pour aller vers le marché européen, mais qui nous frustraient un petit peu, nous européens, parce que le suivi n’était pas suffisant pour regarder la survie globale.

Les données de survie globale viennent de tomber à l’ESMO et ARCHES retrouve le reste de la famille de ces études avec un réduction du risque de décès de 34 %. Donc, pas d’exception : toutes ces études sont positives – il faut vraiment utiliser ces hormonothérapies nouvelle génération très tôt chez les patients métastatiques hormonosensibles, mais aussi, maintenant, grâce à STAMPEDE, chez les patients en situation localisée à haut risque.

Donc voilà – les trois études qui vont changer les pratiques pour nos patients. Bon, ça, c’était pour le cancer de la prostate. Constance – dis-nous un petit peu : qu’est-ce que tu as retenu concernant le cancer de la vessie et le cancer du rein ? Je crois qu’il y a eu, aussi, des bonnes nouvelles.

Cancers de la vessie et du rein

Constance Thibault – On va commencer par le cancer de la vessie.

- Je suis dans l’obligation de citer l’étude VESPER [NCT01812369], parce que c’est une étude qui est française, qui a été menée grâce à un investissement à la fois des urologues et de l’Association Française d'Urologie (AFU) et grâce aux oncologues avec le GETUG. Elle posait l’ambitieuse question de deux schémas de chimiothérapie à base de cisplatine utilisés en périopératoire dans la prise en charge des cancers de la vessie localisés. Étant donné qu’en France et, de manière un peu plus générale en Europe, la MVAC (association de méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine) intensifiée est le plus souvent utilisée lorsque les patients peuvent la recevoir, alors qu’outre-Atlantique, c’est beaucoup plus le protocole cisplatine + gemcitabine qui est utilisé.

Dans le cas de VESPER, c’était une étude de phase 3 qui pouvait inclure des patients qui recevaient le traitement, soit en néoadjuvant, soit en adjuvant, et les patients étaient randomisés entre six cycles de MVAC intensifiée ou quatre cycles de cisplatine-gemcitabine. On avait déjà eu les résultats qui nous avaient été présentés par le Pr Stéphane Culine concernant les critères de jugement secondaires, notamment en termes de réponse histologique et il y avait un bénéfice à réaliser le dd-MVAC – il y avait un peu plus de réponse complète et de downstaging en maladie non infiltrante. Et là, cette année, on a eu le critère de jugement principal qui était la survie sans progression à trois ans. Il faut savoir que chez les patients inclus il n’y avait que 10 % qui avaient reçu cette chimiothérapie en adjuvant, donc on était très majoritairement en néoadjuvant, et dans la population générale, il y a un bénéfice à réaliser le dd-MVAC, avec un hazard ratio qui est à 0,77, mais qui n’atteignait pas le seuil de significativité avec un intervalle de confiance qui croise 1. Néanmoins, si on regarde uniquement les patients qui ont reçu ce traitement en néoadjuvant, c’est significatif et toujours en faveur du dd-MVAC. Concernant le temps jusqu’à progression, là encore, c’est en faveur du dd-MVAC, et sur la survie globale, c’est juste exploratoire, mais il y avait une tendance en faveur, là encore, du dd-MVAC, mais sans que ce ne soit significatif.

Donc qu’est-ce qu’on peut retenir de cette étude? Très probablement, cela ancre la place du dd-MVAC surtout en néoadjuvant lorsque les patients sont en état de le recevoir. Reste à savoir si ces données vont convaincre les Américains d’utiliser plus souvent qu’ils ne le faisaient le dd-MVAC. Cela reste assez débattu.

- L’autre étude [BONSAI [NCT03354884]] que j’ai trouvé assez intéressante dans le cancer du rein, c’est une étude de phase 2 qui évaluait l’efficacité du cabozantinib dans les cancers des tubes collecteurs rénaux, donc les tumeurs dites de Bellini, qui sont des cancers du rein extrêmement rares – cela ne représente que 2 % des cancers du rein –, mais ce sont des tumeurs très agressives avec un pronostic au stade métastatique qui est assez effroyable, une médiane de survie qui dépasse rarement un an. Le traitement classiquement recommandé chez ces patients est une chimiothérapie qui repose le plus souvent par un platine + de la gemcitabine.

Là c’est une équipe italienne qui a réalisé une étude de phase 2 avec un seul bras et qui évaluait le cabozantinib en première ligne, à pleine dose – 60 mg par jour, comme dans le cancer du rein. Et ils ont quand même réussi à inclure 23 patients en un peu moins de 3 ans, ce qui est vraiment bien pour cette population de patients très, très rare, et avec des taux de réponse qui sont assez intéressants.

On a des taux de réponse objective de l’ordre de 35 % – avec la chimiothérapie, on est plutôt entre 25 % et 35 % – et une médiane de survie sans progression de 6 mois qui, finalement, se rapproche de celle qui est décrite avec la chimiothérapie. Donc je pense que le cabozantinib peut devenir une nouvelle option en première ligne chez ces tumeurs-là. Est-ce que cela fait mieux que la chimio ? Je ne suis pas certaine, mais, en tout cas, c’est vrai qu’on n’attendait pas trop cette molécule dans ces tumeurs-là, étant donné que les données en deuxième ou troisième ligne des antiangiogéniques dans ces tumeurs de Bellini étaient plutôt décevantes jusqu’à maintenant.

Voilà pour les principales actualités. On vous souhaite une bonne fin de congrès à tous et à bientôt sur Medscape.

Karim Fizazi — À bientôt !

 

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