Le blog du Pr Dominique Savary – urgentiste, réanimateur
TRANSCRIPTION
Bonjour, je vous retrouve aujourd’hui sur Medscape pour évoquer le contrôle ciblé de la température après un arrêt cardiaque et pour vous parler de l’étude TTM2, TargetedTemperatureManagement, proposée par Josep Dankiewicz au début de l’été dans le New EnglandJournal of Medicine.[1] Cette étude TTM2 fait suite à une première étude, TTM1, qui avait été proposée par Nielsen dans le même journal en 2013 [2] et qui avait comparé 33 °C versus 36 °C chez les patients après un arrêt cardiaque extrahospitalier, étude qui avait participé largement aux recommandations actuelles françaises qui sont proposées et qui disent qu’il faut pratiquer un contrôle ciblé de la température en réanimation pour tous les patients comateux après un arrêt cardiaque réanimé, qu’il faut viser une température cible entre 32 °C et 36 °C et que les habitudes qui avaient été prises de faire du refroidissement préhospitalier avec du sérum salé froid n’étaient plus indiquées.
Donc c’est une nécessité pour tous les patients qui avaient une reprise d’activité circulatoire ramenée en réanimation, de surveiller la température de façon centrale et, en réanimation, d’utiliser des méthodes asservies à la température du patient, qu’elle soit externe ou interne.
Pourquoi cette étude TTM2 était tant attendue?
Cette fois-ci l’étude comparait une température par hypothermie stricte à 33 °C – 28 h d’hypothermie suivie d’un réchauffement contrôlé à 0,3 °C/h pour les patients, versus une normothermie stricte avec un objectif de maintien de la température inférieure à 37,8 °C, avec des patients maintenus en normothermie pendant 72 h après la randomisation.
Il s’agissait d’une étude ouverte, randomisée, contrôlée, avec une évaluation neurologique à l’aveugle du bras de traitement, avec comme critère de jugement principal la mortalité à 6 mois et avec un critère secondaire principal qui était le devenir fonctionnel des patients à 6 mois. Dans cette belle étude bien montée avec peu de biais, un total de 1900 patients a été randomisé – 1861 ont été analysés en intention de traiter dans les deux bras. À noter qu’on avait déjà vu, dans la première étude de Nielsen de 2013, que le taux de réanimation cardiopulmonaire par les témoins était relativement élevé – 82 % des patients, ce qui est beaucoup plus que ce qu’on rencontre actuellement dans notre pays – et avec un taux de fibrillation ventriculaire de 74 %. Donc beaucoup de rythmes choquables, là aussi un élément à noter avec, en contrepartie, seulement 12 % de patients en asystolie et 12 % de patients avec une activité électrique sans pouls.
Résultats : Sur le critère de jugement principal – la mortalité à 6 mois – les résultats sont sans appel : on retrouve 50 % de mortalité dans le groupe hypothermie contrôlée versus 48 % dans le groupe normothermie. Donc pas de différence, mais pas de bénéfice à l’hypothermie contrôlée. Et en ce qui concerne l’évolution neurologique fonctionnelle défavorable, qui était le critère secondaire principal, pas de différence : 55 % dans les 2 bras. À noter aussi qu’il n’y avait pas de différence en fonction du rythme initial. Un autre élément que l’on peut noter dans cette étude est qu’il y avait plus d’arythmies induisant une instabilité hémodynamique dans le groupe des patients hypothermie.
C’est donc une très belle étude qui va probablement changer nos pratiques. Elle est importante, elle ne retrouve pas de bénéfice au traitement par hypothermie contrôlée par rapport à la normothermie contrôlée dans les suites de l’arrêt cardiaque extrahospitalier.
Une étude pour la pratique, à la fois pour le préhospitalier, mais surtout pour la réanimation de ces patients post-arrêt cardiaque.
Merci.
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Citer cet article: Contrôle ciblé de la température après arrêt cardiaque : l’étude TTM2 va faire changer les pratiques - Medscape - 22 sept 2021.
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