POINT DE VUE

PIMS, myocardites post-vaccinales, covid long chez les enfants et les ados… Le point avec le Pr Angoulvant

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

12 août 2021

Pr François Angoulvant

France Alors que la rentrée scolaire approche dans un contexte épidémique croissant, le Pr François Angoulvant (Urgences pédiatriques, Hôpital Necker, Paris) revient sur les dernières données concernant le syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique post-COVID (PIMS) et sur les myocardites post-vaccinales qui surviennent principalement chez les adolescents garçons. Y-a-t-il un lien entre les deux ? Dans quelle mesure les vaccins protègent-ils de l’un et induisent-ils les autres ? Beaucoup de questions restent encore sans réponse.

Medscape édition française : La HAS a récemment publié une réponse rapide sur la détection et la prise en charge des PIMS . Vous y avez participé. Pourquoi était-ce important ?

Pr François Angoulvant : Pendant la première vague de Covid, les cas de PIMS s’étaient concentrés dans quelques régions. Au cours de la deuxième vague, les cas ont été plus nombreux et plus répartis sur le territoire. Or, ce syndrome est rare et les symptômes ne sont pas très spécifiques. Une association de parents d’enfants victimes de PIMS a sollicité les responsables politiques pour que soit rédigée une réponse rapide qui puisse guider les professionnels de santé sur le diagnostic et la prise en charge. Cette démocratie participative, dans le bon sens du terme, a permis de formaliser et de donner plus de visibilité à ce que les pédiatres et Santé Publique France avaient commencé à faire quelques mois auparavant.

Les PIMS observés au début de la pandémie sont-ils similaires à ceux observés aujourd’hui ?

Pr Angoulvant : Il n’y a pas eu de changements de formes, ni de nouveaux symptômes au fil des mois. La médiane d’âge des enfants atteints est toujours de 8-9 ans, le PIMS survient le plus souvent entre 4 et 11 ans, même si l’on a eu des cas chez les adultes.

La survenue des PIMS est complètement corrélée à l’activité Covid avec des décalages de 4 à 6 semaines.

 
La survenue des PIMS est complètement corrélée à l’activité Covid avec des décalages de 4 à 6 semaines.
 

Il n’y a pas pour l’instant de signaux qui permettent de dire que selon les variants, il y aurait des différences. Nous n’avons pas vu de modifications avec le variant Delta même si nous ne disposons pas d’études spécifiques. Le recul est insuffisant mais, au moment où l’Inde a été touchée, ils ont eu beaucoup de PIMS qui n’avaient pas l’air très différents de ce que l’on a vu.

Les signes de PIMS

  • Une fièvre élevée, souvent supérieure à 39°C

  • Une altération marquée de l'état général : apathie, asthénie extrême, perte d'appétit, frissons, pâleur, douleurs diffuses, marbrures

  • Des signes digestifs très fréquents : douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements, syndrome pseudo-appendiculaire (le plus souvent, l'abdomen est souple à la palpation).

D’autres signes cliniques présents de manière variable :

  • Des signes de choc : pâleur, polypnée, tachycardie, pouls filant, hépatomégalie, temps de recoloration cutanée allongé, instabilité tensionnelle ou hypotension

  • Des signes cutanés et muqueux : injection conjonctivale, éruption maculo-papuleuse, prurit, œdème et rougeur des extrémités, lèvres sèches et fissurées (chéilite), glossite

  • Des signes neurologiques : irritabilité, céphalées, méningisme, confusion

  • Des signes respiratoires : polypnée, toux

En sait-on plus sur les facteurs de risque ?

Pr Angoulvant : Nous avons des éléments en provenance de plusieurs pays qui montrent qu’il y a probablement un facteur de risque plus important chez les enfants aux origines africaines ou afro-caribéennes mais cela reste un élément mineur. Cela ne change pas tant la donne que cela. Nous avons vu des PIMS chez des enfants de toute origine. Il n’y a pas non plus de comorbidités spécifiques associées aux PIMS, ni de différence entre les garçons et les filles.

Les traitements ont-ils été validés ?

Pr Angoulvant : Sur le plan thérapeutique, suite à notre publication dans le JAMA[2], les américains et les anglais ont publié des études similaires dans le NEJM. Les américains ont trouvé des résultats comparables aux nôtres notamment sur l’efficacité du traitement par immunoglobulines plus corticoïdes. Les anglais ne trouvent pas vraiment de différence entre les immunoglobulines seules et la combinaison d’immunoglobulines plus corticoïdes mais la population de leur étude est plus hétérogène, avec des sources de données beaucoup plus variées.

Y-a-t-il des séquelles à moyen et long terme ?

Pr Angoulvant : Nous n’avons pas encore de données robustes sur les séquelles à long terme. Nos travaux continuent. Le sentiment est quand même qu’il y a peu de séquelles.

Certains adolescents et jeunes adultes ont été victimes de myocardites ou de péricardites post-vaccinales. Dans le cas des PIMS, il y a aussi des atteintes cardiaques. Y-a-t-il un lien ? Quelle est l’incidence de ces deux types d’atteintes ?

Pr Angoulvant : Les myocardites post-vaccins ARNm et les PIMS sont très différents même si dans les deux cas, il y a des atteintes cardiaques (voir encadrés).

Les myocardites post-vaccinales touchent des adolescents mais aussi des adultes jeunes. La fréquence est difficile à évaluer. Elle se situe entre 1/6 000 et 1/15 000. Le risque est plus faible chez les filles que chez les garçons avec un rapport de 9/10. Elles surviennent généralement 4 à 7 jours après la deuxième dose.

Pour ce qui est des PIMS, la fréquence est supérieure à celle des myocardites post-vaccinales. Les anglais estiment qu’il y a un cas de PIMS sur 2000 infections Covid (asymptomatiques et symptomatiques).

En termes de sévérité, les PIMS sont beaucoup plus sévères même s’il n’y a pas de petites myocardites.

Les symptômes évocateurs d’une myocardite/péricardite post-vaccinale sont un essoufflement (dyspnée), des douleurs dans la poitrine, des palpitations (battements cardiaques forts,) ou un rythme cardiaque irrégulier dans les jours qui suivent l’injection d’un vaccin anti-covid.

On entend souvent que ces myocardites ne sont pas graves…

Pr Angoulvant : Une myocardite n’est jamais complètement anodine. Certains jeunes ont été en réanimation. Il ne s’agit pas seulement de formes pauci-symptomatiques qui passent toutes seules. Je n’ai pas vu de décès signalés mais ce n’est pas rien. Pour les traiter, on donne principalement des anti-inflammatoires corticoïdes, des AINS, des immunoglobulines.

 
Une myocardite n’est jamais complètement anodine.
 

La vaccination anti-Covid n’est donc pas sans risque pour les jeunes hommes mais, peut-elle protéger contre les PIMS, les Covid longs ?

Pr Angoulvant : Chez les adolescents, le bénéfice individuel de la vaccination contre le covid n’est pas nul car il y a des PIMS post-Covid qui ne sont pas des pathologies simples. Et on pense que la vaccination protège contre les PIMS. Toutefois, nous n’en avons pas la certitude et leur risque de forme grave de Covid est nettement moindre que celui de l’adulte ou des personnes âgées.

La question de la vaccination des jeunes est compliquée. Depuis 60 ans, tous les processus de vaccination ont été basés sur le bénéfice individuel. Quand on vaccine quelqu’un, on donne un médicament à une personne qui n’est pas malade, il faut donc qu’il en ait un bénéfice individuel et pas uniquement collectif.

 
La question de la vaccination des jeunes est compliquée.
 

Dans le cas de la vaccination anti-Covid chez les jeunes garçons qui ne sont pas à risque élevé de covid, le bénéfice individuel est relativement faible, pour un bénéfice collectif qui est très important. Cela bat en brèche un des principes de base de la vaccination.

En raison de ce risque de myocardite/péricardite, le Conseil National Professionnel de Pédiatrie recommande de réaliser un TROD avant d’administrer la première injection aux adolescents pour éviter des deuxièmes doses inutiles et aussi de n’administrer qu’une seule dose aux adolescents garçons qui ne sont pas à risque de forme grave ou dont l’entourage n’est pas à risque élevé. Qu’en pensez-vous ?

Pr Angoulvant : La logique de se dire « et si on ne fait qu’une seule dose, qu’est-ce qui se passe ? », vient en effet de ce bénéfice individuel faible et du risque de myocardites qui surviennent après la deuxième dose. Mais, nous n’avons actuellement pas de données qui montrent qu’une seule dose suffit. A l’heure actuelle, il est difficile de dire qu’avec la vaccination, on va éviter tant de PIMS chez l’enfant, induire tant de myocardites chez les adolescents, et éviter tant de cas sur le plan collectif.

Le but n’est pas de dire qu’il ne faut pas vacciner les adolescents mais la question est celle du schéma vaccinal à une dose car les cas de myocardites apparaissent après une deuxième dose.

Pr Angoulvant : Les enfants et les adolescents font-ils aussi, comme les adultes, des Covid longs ?

Pr Angoulvant : Nous avons des familles qui souhaitent consulter parce qu’elles pensent que leur enfant fait un Covid long.

Nous avons débuté une étude à partir de la cohorte PANDORE des enfants hospitalisés avec un Covid, pour voir si 6 mois à un an après, ils ont des symptômes persistants. Nous allons étudier les données de 500 enfants, de tout âge.

La difficulté est que les syndromes de fatigue chronique sont bien connus chez l’enfant et l’adolescent. Ils existaient avant le Covid et existeront après le Covid. Nous voyons régulièrement enfants qui ont mal partout, qui sont fatigués. Parfois il s’agit d’enfants déprimés. Et dans cette crise, il y a eu un vrai retentissement psy chez les adolescents, en particulier avec le confinement. Aussi, il y a tout un cortège de diagnostics qui peuvent expliquer cette fatigue comme des fibromyalgies, des syndromes d'Ehlers-Danlos (SED), des séquelles de maladies de Lyme. Il est donc difficile de pouvoir dire pour un patient donné si la fatigue et les douleurs sont directement liées au Covid ou pas. C’est pour cela que nous avons besoin d’une vue d’ensemble. Le but est de voir si le Covid a induit plus de ces syndromes ou pas. Nous allons essayer d’apporter une petite pierre à l’édifice en étudiant les enfants les plus symptomatiques.

 
Dans cette crise, il y a eu un vrai retentissement psy chez les adolescents, en particulier avec le confinement.
 

Crédit photo : Getty Images

 

 

 

 

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