France-- Plusieurs études cliniques robustes et de grande envergure ont fait évoluer les connaissances sur l’optimisation de la prise en charge pharmacologique de la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) depuis l’établissement des dernières recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). Aussi, cette dernière a mis en place un groupe de travail pour intégrer ces données et proposer ses préconisations sur le sujet[1].
Schématiquement, après instauration d’une monothérapie, il est nécessaire d’évaluer son efficacité, son observance et sa tolérance. Une bithérapie est initiée en cas de symptômes ou d’exacerbations non contrôlés, puis si nécessaire une trithérapie. L’éosinophilie ne doit être mesurée que chez les patients exacerbateurs, lorsque la BPCO est à l’état stable, étant donné sa variabilité au cours du temps.
Place des LABA, LAMA et CSI
Le choix de la combinaison thérapeutique dépend de la présentation clinique:
double bronchodilatation lorsqu’il s’agit d’une dyspnée (mMRC≥2) intervenant exclusivement à l’exercice ou lorsqu’il s’agit surtout d’exacerbations (≥2 exacerbations modérées ou ≥1 exacerbation sévère dans l’année précédente) associées à une éosinophilie faible (<100/µL) ; les LAMAs (anti-muscariniques à longue durée d’action) apportent un bénéfice fonctionnel et une qualité de vie similaire aux LABAs (bêta-2 mimétiques à longue durée d’action) mais ils sont plus efficaces pour prévenir les exacerbations.
combinaison LABA/CSI (corticoïdes inhalés) lorsqu’il s’agit essentiellement d’exacerbations sans dyspnée ; cependant, les données publiées depuis 2016 ne permettent pas de définir une valeur seuil de VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) pour guider cette prescription chez les patients non contrôlés par monothérapie.
préférentiellement une double bronchodilatation lorsque les deux composantes sont présentes (dyspnée et exacerbations) en l’absence d’antécédents d’asthme ou en cas d’éosinophilie élevée. Le seuil de 300 éosinophiles/μL semble le plus pertinent ; entre 100 et 300/µL, la décision dépend du nombre d’exacerbations et du traitement en cours. Dans les autres situations il faut privilégier les combinaisons LABA/CSI.
Les trithérapies par LABA/LAMA/CSI devraient être réservées aux patients présentant des exacerbations modérées à sévères malgré une bithérapie bien conduite et en l’absence d’effets indésirables antérieurs des CSI, ainsi qu’aux patients présentant une dyspnée persistante sous bithérapie CSI/LABA. Ces trithérapies diminuent le risque d’exacerbations, améliorent la fonction pulmonaire, la qualité de vie et la dyspnée de façon modeste par rapport aux bithérapies.
Toute corticothérapie inhalée doit faire l’objet d’une évaluation régulière de la balance bénéfice/risque et peut être arrêtée lorsque des effets indésirables (notamment pneumonie) surviennent, lorsque les éosinophiles sont inférieurs à <300/μl ou lorsque aucune exacerbation n’a été rapportée dans les 12 derniers mois.
Autres classes thérapeutiques
Si les exacerbations subsistent sous trithérapie, l’azithromycine au long cours hors AMM peut être envisagée sur avis d’expert. La posologie minimale est de 250 mg/j, 3 jours par semaine.
Les biothérapies et les bêtabloquants n’ont pas d’indication dans la BPCO à l’heure actuelle et la théophylline n’a pas d’intérêt dans la prévention des exacerbations.
Cet article a été initialement publié sur Univadis.fr, membre du réseau Medscape.
Credit photo : Getty Images
Actualités Medscape © 2021 WebMD, LLC
Citer cet article: BPCO : Actualisation des recommandations thérapeutiques de la SPLF - Medscape - 5 juil 2021.
Commenter