PREDICT-TAVR : premier score de risque pour prédire le risque hémorragique après TAVI

Bydgoszcz (Pologne) et Edmonton (Canada) – Un nouveau score clinique vient d’être développé permettant d’identifier les patients à risque hémorragique après un remplacement valvulaire aortique par transcathéter (TAVI).

Calcul manuel ou en ligne

« Bien que les TAVI soient devenus courants, on doit reconnaitre que les saignements restent une de leurs complications importantes et probablement souvent négligées. Il n’y avait jusqu’à présent pas d’algorithme standardisé, avant celui-ci, évaluant le risque hémorragique post TAVI », signale à theheart.org/Medscape Cardiology, l’auteur principal le Dr Eliano Pio Navarese.

Bien que le taux de saignements atteigne jusqu’à 9% dans les 30 premiers jours et entre 3% et 11% pendant la première année, peu d’études ont utilisé les scores existants au profit des patients ayant un TAVI, note-t-il.

Le score PREDICT-TAVR fait appel à 6 variables familières, il peut être calculé manuellement avec un simple nomogramme ou au moyen du calcul en ligne avec un système de calcul disponible sur le web, indique le Dr Navarese (Université Nicolaus Copernicus et SIRO MEDICINE Network, Bydgoszcz, Pologne et université  d’Alberta, Canada).

Procédés algorithmiques les plus sophistiqués

Un des points fort de ce score tient au fait que les auteurs ont utilisé les procédés de l’apprentissage automatique (machine learning) pour le choix des variables. Ce choix a été optimisé à l’aide de fonctionnalités récursives d’éliminations et de validations croisées, conçues pour éliminer les variables les moins performantes, dit-il. L’intelligence artificielle, le recours aux « forêts d’arbres décisionnels », à la classification naïve bayésienne et à la régression logistique de classification ont été aussi appliquées à ces algorithmes et les résultats confrontés avec une analyse multivariée standard.

« C’était un énorme travail en termes de mécanismes analytiques » dit le Dr Navarese. « Ce n’est pas seulement un score mais aussi l’intégration des procédés les plus sophistiqués en termes de méthodes d’apprentissage automatique et d’algorithmes ».

Les détails sont publiés dans le numéro du 14 juin du JACC : Cardiovascular Interventions ^[1] .

Six variables pour calculer le risque

Les six variables utilisées pour calculer le risque hémorragique dans les 30 jours après TAVI et les points attribués à chacune sont :

• taux d’hémoglobine (de 0 à 10 points)

• concentration de fer sérique (de 0 à 5 points)

• le diamètre de l’artère fémorale commune (0 à 3 points)

• la clairance de la créatinine (0 à 3 points)

• un traitement avec une double anti-agrégation plaquettaire (DAP)  (0 à 2 points)

• l’utilisation d’un anti coagulant oral (0 à 2 points)

Ces 6 items ont été sélectionnés entre mars 2012 et décembre 2019 parmi 104 variables à l’état basal recueillies chez 5185 patients consécutifs ayant eu un TAVI par voie transfémorale du registre RISPEVA (Registro Italiano GISE sull'Impianto di Valvola Aortica Percutanea) évalués rétrospectivement et ensuite validés chez les 5043 patients de l’étude prospective POL-TAVI (Polish Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation) entre janvier 2013 et décembre 2019.

De bonnes performances

Dans la cohorte de dérivation, 216 patients (4,2%) ont souffert d’une hémorragie à un an dont 169 survenus au cours des 30 premiers jours post TAVI.

PREDICT-TAVR a mis en évidence un pouvoir discriminant élevé envers les événements survenant dans les 30 jours comme le montre le résultat de l’aire sous la courbe ([Aera Under the Curve] AUC) qui est de 0,80 (IC 95% ; 0,75-0,83). La validation interne de l’AUC corrigée par la méthode du bootstrap était cohérente à 0,79 (IC 95% ; 0,75-0,83).

PREDICT-TAVR a aussi augmenté la performance des scores qui n’étaient pas dédiés au TAVI, comme le score PARIS ^[2] pour l’angioplastie coronaire (AUC 0,69 ; P<0,001) et le bien connu HAS-BLED pour les patients recevant une anticoagulation (AUC 0,58 ;P<0,001).

Dans la cohorte de validation l’AUC des complications hémorragiques dans les 30 jours est 0,78 (IC 95% ; 0,72-0,82) vs l’AUC de 0,68 pour PARIS et 0,66 pour HAS-BLED.

Un score HAS-BLED de 4 prédit un taux supérieur de complications hémorragiques sévères et décès dans l’année après TAVI par voie transfémorale, dans l’étude japonaise OCEAN-TAVI^[3] publiée en 2018.

Complications hémorragiques selon les catégories

Les différents quartiles du score identifient les risques suivants : faible risque pour un score inférieur ou égal à 8 points, risque modéré à partir de 8 et inférieur à 10 points, risque élevé à partir de 10 et inférieur à 12 points, enfin le score à très haut risque au-delà de 12.

Dans la sous-cohorte, le risque de saignements à 30 jours selon les quartiles est respectivement de 0,8 ; 1,1 ; 2,5 et 8,5% (pour tous P<0,001).

Comparés avec le quartile le plus bas, le risque hémorragique était numériquement plus élevé dans le second quartile (Odds Ratio[OR] : 1,75) et significativement plus haut dans le troisième (OR : 2,0) et quatrième (OR : 2,49) quartiles (P< 0,001 pour les deux).

En prenant pour référence l’analyse des événements-cumulés sur les 30 premiers jours, le risque hémorragique était significativement plus élevé au sein des deux plus hauts quartiles, cependant cette différence significative n’a pas été observée au cours de l’année qui a suivi ces 30 jours, cela est probablement dû au nombre peu important d’événements, suggèrent les auteurs. Les mêmes constatations ont été faites dans la cohorte de validation.

Le Dr Naveres a fait remarquer que le nombre de patients présentant un score de risque élevé et très élevé était loin d’être négligeable, le taux de saignements dans le plus haut quartile atteignant 12,6%. Les guidelines recommandent une double anti-agrégation plaquettaire (DAP) pendant 3 à 6 mois après le TAVI, cependant des données émergent, incluant celle d’une récente d’une méta analyse^[4] suggérant qu’une monothérapie pourrait être une très bonne option.

« Donc, face à un risque hémorragique élevé, si vous envisagez un traitement, après la procédure avec DAP ou anticoagulant, j’y réfléchirais à deux fois avant de prescrire au long cours l’une ou l’autre option, ou au moins je prendrais en considération l’impact du score sur ce choix », considère le Dr Naveres.

Rôle de la carence martiale

Les analyses en sous-groupes montrent que l’AUC est entre 0,77 et 0,81 selon les sous-groupes en fonction de l’âge au-delà de 80 ans, de l’existence d’un diabète, d’une obésité, du sexe féminin, d’antécédent d’angioplastie percutanée et des classes III et IV de la New York Heart Association.

Le taux de fer sérique était associé à l’AUC la plus haute dans la version première de PREDICT-TAVR, cependant il arrive que ce dosage soit absent, et un score simplifié, n’incluant pas le taux de fer sérique, a conservé une AUC à 0,78 dans la cohorte de dérivation et 0,75 dans la cohorte de validation. 

« Le score de PREDICT-TAVR peut influencer nos pratiques cliniques, pas seulement dans le choix du traitement antithrombotique optimal dans une population de patients à haut risque mais également pour le traitement en pré TAVI de l’anémie et de la carence martiale qui peuvent affecter l’évolution »,  remarque le Dr Navares mais « bien sûr, des études prospectives biologiques et cliniques sont nécessaires pour clarifier ce score et celui des variables modifiables du score afin de diminuer les complications hémorragiques post TAVI ».

Un modèle qui peut encore gagner en sophistication

Dans un commentaire pour theheart.org/Medscape Cardiology le Dr Sunil Rao (Duke University Medical Center, Durham, North Carolina) précise que l’anémie est un marqueur dans de nombreux modèles de risque hémorragiques et de complications vasculaires dans l’angioplastie percutanée et les syndromes aigus coronariens, mais qu’hémoglobine et fer sérique sont colinéaires.

« Je pense que le problème est que si vous placez le taux d’hémoglobine et le fer dans le même modèle, par le simple fait du hasard, une variable peut éliminer l’autre », dit-il « Aussi je ne sais pas si nous avons nécessairement besoin de mesurer le fer chez tous. Nous devons certainement mesurer l’hémoglobine, ce qui est fait chez la plupart des patients et si l’on montre une anémie préexistante, alors cela doit nous alarmer. »

L’âge et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS) n’ont pas atteint le niveau de signification statistique dans ce modèle — reflétant probablement le haut/très haut risque de cette population de patients avec une moyenne du score STS de 7,7 et la moyenne d’âge de 82 ans — mais cela pourrait prendre de l’importance à mesure que le TAVI est réalisé plus largement, écrivent dans un éditorial les DrsSunil Rao et Zachary Wegermann (Duke Clinical Research Institute) ^[5].

Les éditorialistes insistent aussi sur le fait que l’étude était limitée par un faible taux d’hémorragies et surtout que ce score ne permet pas de faire la différence entre les saignements mineurs et majeurs.

« Cela vaudrait la peine d’essayer de refaire les analyses chez les patients à faible risque car nous pourrons trouver d’autres covariables importantes », souligne le Dr Rao dans une interview.

« L’autre aspect que nous devons probablement aborder est la nécessité d’être un peu plus sophistiqué. Les variables incluses dans ces modèles sont celles qui sont mesurées [de façon routinière], ce sont aussi celles qui sont cliniquement visibles ».

« Mais, il y a tout un champ concernant la médecine génomique, la médecine protéomique, la médecine métabolomique, et à mesure qu’elles se développent et deviennent de plus en plus sophistiquées, je peux imaginer qu’elles vont devenir de plus en plus précises et sûres pour évaluer le risque du patient. En devenant plus personnalisées, elles feront mieux que la mesure des variables telles que l’âge et les résultats du laboratoire », dit-il.

« En même temps avoir des variables documentées dans le dossier médical électronique, avec des alertes sérieuses au cas où ces items ne sont pas mesurés est un pas dans la bonne direction », ajoute-t-il.

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre  First Risk Score to Predict Bleeding Risk After TAVR . Traduit par le Dr JP Usdin.

 

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Citer cet article: PREDICT-TAVR : premier score de risque pour prédire le risque hémorragique après TAVI - Medscape - 29 juin 2021.