Insuffisance cardiaque aiguë: quelle prise en charge thérapeutique aux Urgences?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

22 juin 2021

Virtuel – Lors du congrès virtuel Urgences 2021 , le Dr Yonathan Freund (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris) a fait le point sur les stratégies indiquées dans le traitement en urgence de l’insuffisance cardiaque aigue (ICA). Si le bénéfice des traitements à disposition n’est toujours pas clairement démontré, les récents résultats obtenus avec les inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines) laissent enfin espérer une amélioration du pronostic dans cette indication.

L’ICA est un motif très fréquent de consultation aux urgences. A l’inverse de l’insuffisance cardiaque chronique, dont la prise en charge s’est nettement améliorée, elle reste associée à une mortalité et une morbidité très élevées. Dans le mois qui suit l’admission aux urgences, 10% des patients décèdent et 30% sont à nouveau hospitalisés pour insuffisance cardiaque.

Il est recommandé d’initier un traitement au plus tôt, mais il reste encore à définir la stratégie thérapeutique optimale, a rappelé le Dr Freund, lors de sa présentation. « Aucun essai randomisé contrôlé n’a pu démontrer l’effet positif d’un traitement dans l’ICA ». Parmi les traitements recommandés, « aucun n’a un haut niveau de preuve ». Globalement, les recommandations sont de grade II pour la majorité d’entre eux, y compris pour les diurétiques, largement prescrits dans cette indication.

 
Aucun essai randomisé contrôlé n’a pu démontrer l’effet positif d’un traitement dans l’ICA. Dr Yonathan Freund
 

L’oxygénothérapie non adaptée en routine

L’oxygénothérapie est le premier traitement envisagé dans la prise en charge de l’ICA en milieu hospitalier. Néanmoins, celle-ci ne peut pas être utilisée en routine. Elle est recommandée uniquement en cas de taux de saturation en oxygène < 90%. Au-delà, « il n’y a pas de raison de donner de l’oxygène au patient », d’autant plus que cette approche induit une vasoconstriction et réduit l’index cardiaque, indique le Dr Freund. « L’oxygène n’est pas forcément bénéfique pour le patient. »

L’administration en urgence de diurétiques représente le traitement standard de l’ICA. Pourtant, son bénéfice sur le pronostic n’a pas été démontré, a rappelé le médecin. « L’intérêt des diurétiques dans la phase aiguë de l’insuffisance cardiaque n’a jamais été réellement évalué ». La dose optimale à administrer ainsi que la voie d’administration (en per os, en intraveineuse, avec bolus, sous perfusion…) ne sont toujours pas clairement définies dans cette indication.

Selon les dernières recommandations de consensus concernant la prise en charge de l’ICA, l’administration en intraveineuse d’un bolus de 20 à 40 mg de furosémide peut être envisagée chez tous les patients après un diagnostic d’ICA. Si la littérature ne permet pas encore de définir le traitement optimal par diurétique, les experts déconseillent d’aller vers des doses de diurétiques élevées, pour préserver notamment la fonction rénale.

Plusieurs études ont comparé les effets du furosémide à diverses doses dans le traitement en urgence de l’ICA, sans que ne soit observées de différences nettes sur le pronostic, a précisé l’urgentiste, qui rappelle que les recommandations ne se basent pas sur des études contre placebo. « On pourrait même se poser la question d’en administrer ou pas ». Le traitement par faibles doses de furosémide reste toutefois la norme.

Intérêt « probable » des dérivés nitrés

En revanche, il semble y avoir un intérêt à ajouter des médicaments vasodilatateurs (dérivés nitrés) en intraveineuse, en particulier chez les patients normotendus ou avec une hypertension. Des études ont en effet montré que le traitement est associé à une baisse de la mortalité chez ces patients. « Les dérivés nitrés ne traitent pas l’hypertension, mais la congestion. Les niveaux de preuves sont modérés, mais il est probable qu’ils améliorent le pronostic de l’ICA. »

Les dernières recherches menées sur des agents abaissant la pression artérielle n’ont toutefois pas été très concluantes dans cette indication. L’arrivée du serelaxin et de l’ularitide, deux médicaments aux propriétés vasodilatatrices avaient laissé envisager un tournant dans le traitement de l’ICA, mais les résultats des études de phase 3 se sont finalement montrés décevants. Un essai plus récent évaluant l’intérêt d’une vasodilation à haute dose a également abouti à des résultats négatifs.

Concernant la ventilation non invasive (VNI), elle a connu un développement important, notamment dans le traitement de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique. Mais là encore, les résultats des études sont décevants. Si de nombreux travaux préliminaires ont montré une amélioration de certains critères intermédiaires (meilleure ventilation, fréquence cardiaque abaissée…), une étude randomisée n’a pas pu confirmer le bénéfice de ce traitement sur la mortalité à 30 jours des patients atteints d’ICA, a précisé le Dr Freund.

L’urgentiste précise qu’une amélioration clinique est néanmoins observée dans les 24 à 48 première heures après application de la VNI. « Il faut donc continuer à utiliser cette technique ». « Le pronostic des patients est conditionné par ce qui passe dans les jours qui suivent » et dépend notamment des « facteurs précipitants » ayant conduit à la décompensation (facteurs d’origine pulmonaire ou étiologie cardiaque), a-t-il rappelé.

Résultats positifs avec la sotagliflozine

Globalement, les traitements à disposition sont peu convaincants, mais les essais actuels sur les gliflozines (empagliflozine, sotagliflozine, dapagliflozine…) laissent enfin espérer un progrès, en raison de « l’effet spectaculaire obtenu sur le pronostic dans l’insuffisance cardiaque chronique ». L’essai randomisé DAPA-HF a notamment montré que la dapagliflozine limite nettement l’aggravation de l’insuffisance cardiaque et l’incidence des événements cardiovasculaire dans le mois qui suit la prise du traitement.

L’essai randomisé SOLOIST, dont les résultats ont été présentés lors du congrès de l’American Heart Association (AHA) 2020, a évalué la sotagliflozine, un inhibiteur de SGLT2 et de SGLT1, dans l’insuffisance cardiaque aiguë ou plus précisément dans l’insuffisance cardiaque post-aiguë chez les patients hospitalisés pour un épisode de décompensation et traités par des diurétiques en intraveineux.

Dans cet essai, 1222 patients présentant encore des signes de congestion (BNP ou un NT-proBNP élevé) ont été randomisés pour recevoir la sotagliflozine ou un placebo en plus du traitement standard. A 18 mois, quasiment tous les patients du groupe placebo ont eu un événement cardiovasculaire, une réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou une décompensation. Dans le groupe sous sotagliflozine, on a observé un bénéfice précoce, avec une baisse de 30% des critères combinant décès cardiovasculaire et insuffisance cardiaque [2].

Etendre le bénéfice des SGLT2 ?

Le bénéfice s’observe autant chez les patients avec insuffisance cardiaque altérée, que chez ceux avec insuffisance cardiaque préservée, qui représentent la majorité des cas admis aux urgences pour une décompensation d’insuffisance cardiaque, rappelle le Dr Freund. Ces résultats devront toutefois être confirmés. L’étude ayant dû être interrompue en raison de l’épidémie de Covid-19, le bénéfice pourrait en effet être surestimé.

« Nous avons un espoir d’étendre encore le bénéfice thérapeutique de cette classe médicamenteuse que sont les inhibiteurs de SGLT2 à une population plus précoce dans l’insuffisance cardiaque, plus grave, avec potentiellement un bénéfice très important pour nos patients », a commenté dans nos colonnes le Pr Gabriel Steg (Hôpital Bichat-Claude Bernard, Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris Diderot), l’un des auteurs de l’essai, après avoir présenté ces résultats.

Selon le Dr Freund, « l’administration de SGLT2 ne se fera probablement pas dans la première heure de l’admission aux urgences, mais l’introduction précoce de ces médicaments pourrait améliorer la prise en charge des patients admis pour insuffisance cardiaque aiguë ».

 

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