Virtuel – En cas de traumatologie survenant chez une personne âgée et impliquant une procédure douloureuse, il est possible d’initier une sédation procédurale, à condition de respecter certaines modalités. Au cours du congrès Urgences 2021, le Dr Fabien Lemoel (CHU de Nice) a fait le point sur les particularités de la sédation procédurale dans cette population à risque, en évoquant notamment l’intérêt de l’association kétamine-propofol (ketofol) [1].
La sédation procédurale est une approche consistant à mettre le patient dans un état situé entre l’analgésie médicamenteuse et l’anesthésie générale afin de pouvoir réaliser des soins considérés comme très douloureux (réduction d’une luxation, réalignement de fracture, cardioversion électrique…). Elle est obtenue par l’administration en intraveineuse d’un agent sédatif ou dissociatif, combiné ou non à une analgésie.
Il n’y a pas d’âge limite pour réaliser une sédation procédurale, mais il convient de rester vigilant avec les personnes âgées, a rappelé le Dr Lemoel. « Il faut avant tout pouvoir déterminer si le patient est réellement éligible, s‘il n’est pas trop fragile », notamment au niveau cardiovasculaire. Pour évaluer le risque, un récent consensus international recommande de prendre en considération le score ASA (American Society of Anesthesiologists) déterminant l’état de santé préopératoire d’un patient [2].
Déconseillé en cas de score ASA 4
« Les patients les plus à risque sont ceux présentant un score ASA≥3 ». La procédure est généralement contre-indiquée en urgence en cas d’ASA 4 (BPCO sévère, sepsis, insuffisance cardiaque ou respiratoire grave …), tandis que « des précautions sont à prendre » pour les patients avec un score ASA 3 (obésité sévère, insuffisance respiratoire modérée, apnée obstructive du sommeil…).
Si l'état du patient est jugé trop fragile et que la mise en place d’une sédation devient risquée, l’anesthésie loco-régionale (ALR) est à envisager lorsqu’elle est possible. Un bloc ilio-fascial est, par exemple, parfaitement adapté pour une fracture du fémur, a indiqué l’urgentiste. Sinon, il faut prévoir une analgésie seule, sans sédation. « Ce sera moins confortable pour le patient, mais il sera en sécurité. »
Lorsque la sédation procédurale est envisagée en situation d’urgence, elle peut être effectuée sans attendre les délais habituels pour que le patient soit à jeun. Avant la sédation, « le patient devra être bien monitoré, bien oxygéné et bien préparé sur le plan volémique avec un remplissage préalable », surtout s’il est âgé et qu’il présente une réserve cardio-respiratoire altérée, a rappelé le Dr Lemoel.
La préoxygénation est indispensable pour augmenter les réserves en oxygène et éviter une désaturation. Pour pouvoir, malgré tout, détecter une éventuelle dépression respiratoire pendant la sédation, il est recommandé de mettre en place une capnographie, « même si son intérêt est encore discuté », afin de mesurer le taux de CO2 expiré. « On diminue ainsi le risque d’hypoxémie. »
Quelle molécule utiliser pour obtenir la sédation? Il n’existe pas d’étude incluant des personnes âgées, a rappelé l’urgentiste. Dans tous les cas, une sédation profonde combinant morphine et midazolam à fortes doses est fortement déconseillée, qu’importe l’âge. « La sédation obtenue est de mauvaise qualité, le réveil tardif et il existe un risque de dépression respiratoire tardive, voire de décès », en particulier chez le patient âgé.
La kétamine a un profil de sécurité « très intéressant » dans cette indication. « Elle respecte les réflexes de protection des voies aériennes et maintien la fonction respiratoire », à condition de l’injecter doucement pendant 30 à 60 secondes pour éviter une apnée paradoxale. L’administration progressive de 1 mg/kg en intraveineuse permet une dissociation complète.
Les effets psychotropes de la kétamine peuvent être gênants pour le patient. Il est donc recommandé de l’accompagner pour favoriser une atmosphère positive, a précisé le Dr Lemoel. « Il faut parler au patient, le rassurer, l’inviter à réfléchir à un rêve agréable qu’il aimerait faire. » Cet accompagnement « réduit le risque de réveil de mauvaise qualité ».
La kétamine est toutefois contre-indiquée chez les patients coronariens présentant un trouble du rythme, car elle inhibe la recapture des catécholamines, ce qui induit une hausse de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque. La pratique d’une cardioversion électrique chez un patient présentant un trouble du rythme devient alors problématique.
Réduire les doses de propofol
Si une cardioversion doit être réalisée, le propofol est préconisé pour induire une sédation, mais son utilisation est délicate dans cette indication car associée notamment à un risque accru d’instabilité hémodynamique, indique l’urgentiste. Selon lui, il vaut mieux opter pour l’etomidate (0,1 mg/kg en intraveineuse) associé aux mêmes effets indésirables (dépression respiratoire, nausées…), mais « plus neutre sur le plan hémodynamique ».
S’agissant du propofol, il est considéré comme « un excellent agent sédatif », en raison de sa demi-vie très courte. La sédation débute 30 secondes après l’injection et elle disparait en moins de 10 minutes. La molécule a aussi l’avantage d’être antiémétique, myorelaxante et amnésiante. En revanche, elle est associée à un risque d’hypotension artérielle et de dépression respiratoire, plus élevé chez le patient âgé.
Pour limiter les risques chez les personnes âgées, il est conseillé d’administrer un premier bolus de propofol à dose réduite (100 mg - âge), puis une demi-dose toutes les trois minutes. « Le niveau de sédation est atteint plus progressivement, mais avec un risque de dépression respiratoire moindre. » L’utilisation concomitante d’opiacés est déconseillée en raison d’un risque accru de dépression respiratoire.
Un registre anglais, qui a inclus des patients âgés de 75 ans et plus ayant bénéficié d’une sédation procédurale en urgence, a pu récemment démontrer le faible risque associé à cette titration adaptée aux sujets âgés [3]. Parmi ceux ayant reçu le propofol, les événements indésirables graves (désaturation en oxygène, apnée prolongée…), qui restent rares, sont uniquement apparus avec des doses normales de propofol (bolus de 1mg/kg) ou lorsque les patients avaient reçu au préalable des opiacés.
Le kétofol plus adapté?
Afin de limiter les risques et d’adapter la sédation procédurale aux personnes âgées, des recherches sont actuellement menées au CHU de Nice pour évaluer l’intérêt d’une titration automatisée du propofol, a précisé le Dr Lemoel. Le volume de propofol administré est alors adapté, notamment en fonction de l’âge, mais aussi de la concentration de propofol au niveau cérébral.
L’utilisation du kétofol, associant propofol et kétamine, peut également être envisagée. Dans une étude randomisée comparant l’effet de cette combinaison à la kétamine seule, le Dr Lemoel et son équipe ont montré que le kétofol est associé à deux fois moins de réveils de mauvaise qualité et trois fois moins de nausées [4]. Mais là encore, cet effet concerne une population jeune et n’est pas prouvé chez les patients âgés.
Cette combinaison pourrait toutefois s’avérer particulièrement intéressante dans cette population à risque. « La stabilité cardiorespiratoire de la kétamine pourrait contrebalancer le risque de dépression respiratoire et d’hypotension associé au propofol. » Deux méta-analyses ont d’ailleurs moins souvent rapporté ces effets secondaires avec le kétofol [5,6].
Même si les études portent sur des sujets jeunes, « on peut supposer que cet effet est encore plus vrai chez les personnes âgées », puisque leur réserve cardio-respiratoire est amoindrie.
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Citer cet article: Sédation procédurale aux urgences : quelles modalités chez le patient âgé? - Medscape - 16 juin 2021.
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