La nouvelle étude RADIANCE-HTN-TRIO vient confirmer l’efficacité de la dénervation rénale par ultrasons dans l’hypertension artérielle résistante, mais reste la difficulté de sélectionner les patients bons répondeurs… Résumé de l’étude et interprétation, par le Dr Romain Boulestreau, du Club des Jeunes Hypertensiologues (CjH).
Contexte
Depuis 2011, de nombreuses études se sont intéressées à la dénervation rénale, avec différentes technologies et dans différentes populations. L’étude SIMPLICITY 3, négative, aurait pu marquer l’arrêt de la technique. Elle a en fait permis d’améliorer la méthodologie des études randomisées contrôlées qui ont suivi et qui sont, depuis, majoritairement positives.
La sonde « PARADISE » (Recor Medical), utilisée dans les essais RADIANCE, utilise des ultrasons focalisés dans la paroi des artères rénales pour réaliser cette dénervation. L’étude RADIANCE-SOLO, publiée en 2018, a démontré que cette technologie permettait une baisse significative de la pression artérielle systolique en MAPA (versus procédure factice), dans une population de patients hypertendus légers en l’absence de traitement (- 7 +/- 8,6 mm Hg vs – 3,1 +/- 9,7 mm Hg, p < 0,05). L’efficacité de cette technologie n’a pas été démontrée dans une population de patients hypertendus résistants.
RADIANCE-HTN-TRIO : méthodologie et résultats
L’étude RADIANCE-HTN-TRIO, [NCT02649426] publiée dans The Lancet[1], a inclus 136 patients résistants à une trithérapie anti-hypertensive combinée associant ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique. La pression artérielle moyenne de ce groupe était de 163/104 mm Hg, l'âge moyen de 54 ans et l'IMC moyen de 32,7; 20% des patients étaient femmes et 20% étaients de peau noire.
Les patients ont été randomisés entre dénervation rénale (n=69) et procédure factice (n=67).
Le groupe bénéficiant de la dénervation rénale présente une baisse significative de la pression artérielle systolique en MAPA, comparativement au groupe « Sham» : -8 mm Hg [IQR –16·4 to 0·0] vs –3·0 mm Hg [–10·3 to 1·8], p=0,022 dans la population en intention de traiter. La baisse médiane était de 9,7 vs 3 mm Hg, p=0,0051, dans le groupe ayant des données complète en MAPA. La dénervation rénale a permis de contrôler la pression artérielle de 38% des patients de l’étude vs 21% dans le groupe Sham (p = 0,031).
En termes de complications liées au geste, un faux anévrysme nécessitant intervention a été rapporté.
Interprétations
Cette nouvelle étude confirme l’efficacité de la dénervation rénale par ultrasons, y compris chez les patients hypertendus résistants, avec une baisse absolue de 9,7 mm Hg de pression artérielle systolique en MAPA, l’équivalent d’une classe médicamenteuse à pleine dose. Elle vient compléter en ce sens les études précédentes utilisant cette technologie (RADIANCE-SOLO, SOLO-CROSSOVER, ACHIEVE et RADIOSOUND).
A l’heure actuelle, la dénervation rénale semble prometteuse dans 2 populations :
les patients présentant une hypertension artérielle essentielle, légère, que l’on peut espérer normaliser sur le plan tensionnel sans médicament,
et les patients hypertendus (essentiels) résistants, chez qui on cherche à faciliter l’équilibre tensionnel.
Des zones d’ombres persistent néanmoins, expliquant que la technique reste pour le moment du domaine de la recherche et limitée aux Centres d’excellence en hypertension artérielle :
tout d’abord, il reste difficile de prédire la réponse à la dénervation rénale et donc de sélectionner à priori les patients qui seront bons répondeurs,
il est difficile de préciser la durée d’efficacité de la technique, peut-être faudra-t-il répéter les interventions dans le temps pour en maintenir l’efficacité,
enfin, l’apport de cette baisse pressionnelle en termes de protection cardiovasculaire n’est pas encore connu, même s’il est possible que des bénéfices associés à la baisse du tonus sympathique existent, indépendamment du contrôle tensionnel.
Dans la population des patients présentant une HTA résistante, la prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire est importante (environ 20% de l’ensemble de ces patients). Ajouter de la SPIRONOLACTONE à un traitement associant IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétiques thiazidiques à pleine dose (idéalement sous la forme de 2 comprimés combinés contenant les 4 molécules) permet de contrôler et protéger la majorité de ces patients hypertendus résistants à moindre coût.
Conclusion
La dénervation rénale par ultrasons permet de diminuer significativement la pression artérielle de patients hypertendus résistants malgré une trithérapie optimale combinée, versus une procédure factice. L’étude RADIANCE-TRIO vient compléter les études précédentes qui retrouvent des résultats similaires dans des populations et avec des technologies différentes. Il reste la difficulté de sélectionner à priori les bons répondeurs.
Si vous souhaitez discuter d'une des procédure de dénervation rénale pour l’un de vos patients, elles sont disponibles dans la plupart des centres d’excellence en hypertension artérielle (liste sur le site de la SFHTA).
Pour en savoir plus sur l’hypertension artérielle :
site de la SFHTA - avec des mises à jour rapides sur l’HTA en français et l’ensemble des recommandations de la SFHTA.
Twitter : @CJH_HTA et @SFHTA2021
Instagram : @cardio.hta.bdx
© 2021 WebMD, LLC
Citer cet article: Dénervation rénale dans l’HTA : retour sur l’étude RADIANCE-HTN-TRIO avec le CjH - Medscape - 14 juin 2021.
Commenter