Réponses au quiz « êtes-vous covidologue ? »

TRANSCRIPTION

Nous allons discuter des réponses au quiz «  êtes-vous covidologue ?  ». Si vous avez regardé la première vidéo (voir Tous experts en Covid-19 ! ) et répondu au questionnaire, vous avez probablement envie de connaître le pourquoi des réponses. In fine, je vous propose de voir ces réponses en détail, sachant qu’elles sont données dans l’état actuel des connaissances de juillet 2021.

Les facteurs de mauvais pronostic

La première question portait sur les facteurs de mauvais pronostic dans la population française au cours de l’infection par le Covid. J’avais, dans les propositions, relevé l’obésité, l’âge élevé, la trisomie 21, le groupe sanguin et le cancer pulmonaire. J’avais sélectionné comme n’étant pas un facteur de risque de mauvais pronostic, le groupe sanguin O.

1. Quel facteur n’est pas associé à un mauvais pronostic au cours de l’infection Covid-19 dans la population française?
L’obésité
Un âge avancé
La trisomie 21
Le groupe sanguin O
Le cancer pulmonaire traité

Pour répondre, on s’appuie sur l’étude du système national de données de santé qui a étudié 90 000 personnes hospitalisées pour le Covid-19, dont presque 16 000 étaient décédées de l’infection. Cela a permis de faire ressortir les facteurs de risque. C’est de cette étude que sont ressortis les conseils de vaccination prioritaire pour les Français plus à risque. Évidemment, l’âge est le facteur de risque majeur de décès. On peut voir ci-dessous les données avec le variant dit « classique ».

 

Aujourd’hui, il est probable que la répartition serait un peu différente, en particulier avec plus de jeunes, mais vous voyez quand même que quasiment 80% des décès étaient chez les plus de 75 ans, ce qui – attention – ne signifie pas qu’il n’y a pas eu de morts chez les sujets plus jeunes. En dessous de 65 ans, il y a eu 5 600 décès également. Donc c’est principalement l’âge qui guide le pronostic.

Il ressortait également de cette étude, trois grands groupes, dont le premier était les atteintes associées à la trisomie 21 et le retard mental associé à la trisomie 21, avec un risque de décès multiplié par 23 en cas d’infection par le Covid. Pour le deuxième groupe, il s’agissait des maladies respiratoires ― la mucoviscidose, le cancer du poumon, la transplantation pulmonaire. Enfin, il y a un dernier groupe de sujets dits fragiles et à risque, les insuffisants rénaux, en particulier dialysés et transplantés, avec des risques d’hospitalisation et de décès très majorés par rapport à la population générale française.

Mais il faut noter que certaines populations particulièrement rares, du fait de maladies peu fréquentes comme la fibrose pulmonaire, étaient aussi très à risque d’hospitalisation et de décès, en particulier lié à l’exacerbation pour la fibrose pulmonaire, et également des surrisques d’hospitalisation et de décès pour l’hypertension pulmonaire.^[1]

À l’inverse, on a maintenant des données qui permettent de dire que le fait d’être non-A, non-B en groupe sanguin, c’est-à-dire un groupe O, est un élément protecteur sur le risque infectieux et l’évolution défavorable du COVID.^[2]

L’immunité collective

La 2e question portait sur le pourcentage de le population qui doit avoir été soit vaccinée, soit infectée, pour obtenir l’immunité de groupe, ce fameux niveau d’immunité qui permet d’éradiquer la circulation du virus et le virus lui-même, ce que l’on a obtenu pour un certain nombre de maladies.

2. Quel pourcentage de la population doit être immunisé pour parler d’immunité collective avec le variant Delta?
55-60%
61-65%
66-70%
71-75%
> 75%

J’avais sélectionné la réponse « plus de 75% de la population doit être immunisée pour le variant Delta » – c’est probablement même "plus de 80%". On a des données pour estimer le seuil de l’immunité collective nécessaire, on a même une formule pour cela. On a longtemps fait passer la valeur d’un seuil d’immunité à 60% pour le Covid-19 – c’était à l’époque le variant D614G qui circulait, qui était déjà plus infectieux que le virus original de Wuhan. La question alors était : « a-t-on bien estimé le seuil d’immunité? ». J’ai des éléments pour répondre à cette question, en particulier avec ce qui s’est passé à Manaus, au Brésil.

À Manaus, il y a eu une première vague et le virus a frappé très fort la population de cette ville qui comprend 2 millions d’habitants. Et on s’est rendu compte que le seuil d’immunité avait été atteint avec 66% de la population qui avait été infectée en juin 2020 et on s’est donc attendu à un arrêt de l’épidémie. En réalité, l’épidémie a continué de se propager jusqu’à atteindre un seuil de 76% avec, à l’époque, un variant moins infectieux que les virus Delta et Alpha (dit « variant anglais »), laissant présager que probablement nos seuils de calcul d’immunité collective sous-estimaient le nombre à atteindre. En effet, vous savez qu’à chaque variant, l’infectiosité a augmenté : d’abord avec le premier variant (« classique » D614G), qui avait une infectiosité augmentée de 40%. L’« anglais » a encore augmenté de 60%, et l’« indien » à son tour augmente l’infectiosité. Donc chaque augmentation de l’infectiosité augmente le R0 et fausse le calcul pour le seuil d’immunité collective à atteindre.

Aujourd’hui, on est probablement plus sur un seuil à atteindre d'au-delà 80%, et c’est toute la complexité de la situation actuelle. En avril 2021, on avait peu vacciné, mais l’immunité collective était attendue à 60%, donc la barre à franchir n’était pas insurmontable. On a beaucoup progressé pour la vaccination, avec 35% en date de juillet, et cela va monter encore, j’espère.

La marche à passer pour atteindre l’immunité collective ne s’est pas restreinte pour autant, ou pas assez, car l’immunité collective ne cesse de monter au fur et à mesure que les variants sont de plus en plus infectieux, et en particulier lorsque cela concerne le variant Delta. Donc on peut répondre à la question avec « plus de 75% », sans arrière-pensée, car c’est probablement plus de 80%.

Augmentation du risque en fonction de l’âge

Quelle est l'augmentation du risque de décès en fonction de l’âge? On a vu à la question 1 que l’âge est le principal facteur pronostique, mais à quel point?

3. Quelle est l’augmentation du risque de décès liée à une infection Covid-19 lorsqu’on a 70 ans versus 40 ans?
X5
X10
X20
X30
X40

Quand vous passer de 40 à 70 ans, vous augmentez de 30 ans le risque de décès.

Dans les principaux risques de décès, l’âge était l’élément principal, avec 79% de patients de plus de 75 ans. Le sexe masculin augmente par 2 le risque de décès par rapport au sexe féminin et les enfants ont, heureusement, un pronostic plus favorable avec l’absence de décès.

Et si on groupe le risque d’hospitalisation, celui-ci augmente de façon exponentielle avec l’âge ; pour le risque de décès, par rapport à 40 ans, on multiplie par 30 le risque de décès à 70 ans et par 300 lorsqu’on passe les 90 ans. Attention, ce ne sont que des statistiques et il n’y a pas si longtemps une patiente de 102 ans est sortie du service sur ses deux pieds, il faut donc se souvenir que les statistiques ne restent que des statistiques.

Les mutations communes

La 4^e question portait sur la mutation commune aux variants Delta et Kappa.

4. Quelle mutation importante est commune aux variants Delta et Kappa?
D614G
E484Q
L452R
E484K
N501Y

Aujourd’hui, le variant Delta est le principal variant circulant et en augmentation exponentielle. Il y a plusieurs variants of concern (VOC) : Alpha (« anglais »), Bêta (« sud-africain »), Gamma (« brésilien »), et Delta et Kappa (« indiens »). Et on a plusieurs mutations – la E484K est la mutation présente dans les variants sud-africain et brésilien, et la mutation L452R est commune aux variants indien et californiens etc.

Donc nous pouvions répondre qu’effectivement, c’était bien L452R la mutation commune aux 2 virus indiens.

Fréquence de l’embolie pulmonaire

Maintenant, attaquons la fréquence de l’embolie pulmonaire dans une population infectée par le Covid-19 et hospitalisée. Cette fréquence est entre 20% et 30% – mais on est en réalité autour de 25%.

5. Quelle est la fréquence d’embolie pulmonaire chez les patients hospitalisés?
6-10%
10-20%
21-30%
31-40%
41-50%

Dans notre cohorte (à l’hôpital Foch) de plus de 180 patients il y a plusieurs mois – maintenant elle est bien plus importante – nous avions 22% d’embolies pulmonaires et c’est tout à fait comparable à ce que l’on retrouve dans les autres séries. ^[3,4,5,6] D’ailleurs, on retrouve toujours entre 20% et 23% de façon assez reproductible, donc cette réponse était dans une fourchette assez précise.

Protection des vaccins contre les formes graves

6. Quel est le niveau de protection des vaccins contre les formes graves hospitalisées liées au virus Delta?
-30 à -40%
-41 à -49%
- 50 à -59%
-60 à –69%
> - 70%

On parle aujourd’hui d’un surrisque de décès et d’une baisse de l’efficacité de différents vaccins vis-à-vis du virus Delta – en quoi cela consiste? C’est vrai que quand on regarde le taux d’anticorps nécessaire pour neutraliser un virus delta par rapport au virus « classique », il faut quasiment multiplier par six à sept le taux d’anticorps. ^[7]

La question est donc : « peut-on atteindre ce taux d’anticorps au niveau personnel, sanguin? » Des tests de neutralisation ont été faits et on voit que la vaccination induit un certain taux d’anticorps, mais est-ce qu’elle en induit assez pour nous protéger? Le variant Delta fait peur, car un certain nombre d’anticorps monoclonaux, d’anticorps vaccinaux ou post-vaccinaux, ont été montrés comme étant diminués dans leur efficacité, de même que l’utilisation du plasma de convalescence, c’est à dire de patients guéris pour traiter des gens qui sont en cours d’infection. Et à chaque passage d’un variant à l’autre, on a l’impression qu’on perd un peu en protection des vaccins. Les premiers résultats montrent bien que la première dose vaccinale chute en termes de protection – on est même plutôt vers les 10% contre le variant delta. En revanche, la deuxième dose rattrape quand même en grande partie les choses pour l’infection. ^[8,9]

Attention, on parle bien ici du risque infectieux. Donc vous pouvez être infecté, mais avoir une forme bénigne de la maladie – et c’est aussi un des buts de la vaccination : éviter les formes graves, pas seulement bloquer la circulation du virus.

Si aujourd’hui les vaccins ont perdu de leur efficacité à bloquer la circulation du virus car il va y avoir plus de patients infectés ― en particulier pour ceux qui ont été vaccinés par le Vaxzevria ― on a néanmoins une protection qui persiste contre les formes graves, donc il faut bien différencier le risque infectieux et le risque de formes graves.

On a des données en Angleterre sur 60 000 infections par le virus Delta et sur 5 000 000 écossais^[10], donc on a des études à très large échelle, en particulier sur l’efficacité du Vaxzevria d’Astra Zeneca, puisque c’est un des vaccins qui a été le plus utilisé dans ces populations.

Le risque infectieux est franchement baissé dans la population vaccinée, où il atteint 7% versus 67% de risque d’infection chez les non-vaccinés, avec une diminution du risque de 62%. Donc on est clairement dans une efficacité du vaccin contre la protection infectieuse. Mais cette protection est encore plus forte quand il s’agit du risque d’hospitalisation qui, lui-même, est pourtant augmenté de 85% quand il s’agit d’une infection par le virus Delta par rapport au virus Alpha, lui-même avec un risque d’hospitalisation qui était plus élevé que notre premier variant circulant.

On voit que le risque d’hospitalisation est déjà diminué de 75% après une seule injection de vaccin et de 94% après une double vaccination. Donc il faut garder à l’esprit que les vaccins sont efficaces contre les variants Alpha et Delta, et même si le contrôle de l’infection est moins bon, cela reste de très bons vaccins avec une efficacité contre les formes graves.

Donc on pouvait bien répondre à la question qu’on a une baisse supérieure à 70% de formes graves hospitalisées.

Les zones riches en particules infectantes

La 7e question portait sur la zone la plus riche en particules infectantes lorsque cela a été étudié à l’hôpital.

7. À l’hôpital, quelle zone est la plus riche en particules infectantes?
Autour de la table de nuit
Autour du lit
Autour des toilettes
Autour de la bouche de recyclage de l’air
Partout

En réalité, cette zone se trouve très clairement, non pas autour du lit du malade ― alors qu’on pourrait s’y attendre compte tenu qu’à l’hôpital il y passe le plus grand temps ― ni même autour de la table de nuit ou des bouches à air. Les zones vraiment hautement infectieuses sont les toilettes avec un risque autour de la cuvette, là où vous avez touché pour vous laver les mains, la poignée de la porte des toilettes et la poignée de la fenêtre pour aérer.^[11]

C’est cette zone qui est cruciale et qu’il faut particulièrement désinfecter, les autres zones étant peu à risque de portage de particules infectieuses. C’est vraiment autour des toilettes que tout se joue.

Cible des anticorps neutralisants

La 8e question était assez technique et portait sur la zone cible de la plupart des anticorps neutralisants.

8. Quelle est précisément la zone cible, dans la protéine S, de la plupart des anticorps neutralisants?
Zone RBM
Zone NTD
Zone RBD
Zone RUBY
Zone ACE2

Je vous rappelle que le but d’un anticorps neutralisant est d’empêcher le virus de rentrer dans la cellule – c’est ainsi qu’on le définit. Et pour rappel, c’est par la protéine Spike, cette petite spicule sur le virus, que le virus va s’arrimer au récepteur ACE-2 de la cellule et pénétrer, après dimérisation, dans la cellule.

Dans cette protéine Spike, la zone RBD est particulière. Elles est vraiment cruciale car c’est la zone de contact avec le récepteur ACE-2, et au sein de cette zone RBD, il y a une zone qu’on appelle RBM (pour Receptor Binding Motif) qui est vraiment la zone qui vient coller à ce récepteur ACE-2. Cette zone RBM est la zone cruciale sur laquelle vont pouvoir se mettre les anticorps neutralisants pour bloquer le contact.

Les différentes zones sont dans la protéine S – la zone NTD, pour la zone terminale, et la zone RBD au centre de laquelle nous avons la zone RBM. C’est bien cette zone RBM qui est la plus importante, car quand l’anticorps s’y fixe, il empêche le virus de venir se poser, comme une clé venant ouvrir le récepteur ACE-2.

Contamination avant l’apparition des symptômes

La 9e question porte sur les contaminations avant l’apparition des symptômes.

9. Dans les formes symptomatiques de Covid-19, quelle proportion des sujets contacts contaminés l’auront été avant l’arrivée des symptômes chez le cas index (phase asymptomatique)?
5-10%
11-19%
20-29%
30-39%
40-50%

Ce qui favorise la diffusion du Covid-19, est le fait que les personnes infectées vont être contaminantes et contagieuses avant d’avoir des symptômes, par opposition au premier SARS qui, lui, était symptomatique dès que vous étiez infectants et réciproquement (on pouvait alors facilement isoler les personnes atteintes et stopper la propagation).

Or là, quasiment la moitié des gens qui sont contaminés par une personne l’ont été avant que cette personne n’ait de symptômes. ^[12]

C’est dans la zone présymptomatique qu’a lieu le pic de contagiosité. Et quand on refait l’entourage des cas, 44% des gens auront été affectés avant que la personne n’ait des symptômes. 8% des personnes contaminées vont tomber malades avant même que celui qui les a contaminés ait des symptômes. La maladie est donc rendue compliquée à gérer par ces patients ou personnes contagieuses avant les symptômes.

Dyspnée et Covid long

La dernière question portait sur le Covid long et la dyspnée. Effectivement, c’est une maladie que nous sommes, par notre profession de pneumologues, amenés à voir et la réponse est que 40% à 50% des patients ayant un COVID long vont avoir une dyspnée résiduelle.

10. Dans le Covid-19 long, quel est le pourcentage de personnes se plaignant de dyspnée résiduelle?
5-10%
11-19%
20-29%
30-39%
40-50%

Les poumons sont particulièrement touchés par le Covid long. Le symptôme le plus fréquent est la fatigue. Il y a beaucoup de symptômes neurologiques aussi, avec des céphalées qui peuvent persister, un brouillard cérébral (brain fog) ; concernant la respiration, on a des gênes thoraciques, de la toux, de la polypnée, de la dyspnée [voir Figure]. ^[13]Et quand on regarde en détail ces symptômes persistants, il y a la fatigue en phase aiguë et aussi en phase chronique. Concernant la dyspnée, on voit quelque chose d’assez étonnant : vous pouvez être essoufflé en phase aiguë – plus de 60% des gens sont essoufflés en phase aiguë – mais vous avez encore plus de 40% qui sont essoufflés dans la phase chronique de Covid long, c’est-à-dire, en général, après un mois d’évolution.

Quelle est la population concernée? Cet essoufflement pourrait en partie être relié à un syndrome d’hyperventilation, c’est-à-dire un dérèglement des centres respiratoires par des phénomènes un peu complexes qui vont donner une incapacité du cerveau à réguler correctement la respiration, et on perçoit une dyspnée, une gêne respiratoire, un manque de souffle, alors même que le taux d’oxygène est normal. Et c’est plutôt une population autour de la cinquantaine – principalement des femmes, à 80 %.

Et ce qui est très intéressant, c’est que cet essoufflement va être principalement vu chez les patients et les patientes ayant eu des formes légères de la maladie, à 85%, avec des formes peu sévères d’extension, puisque plus des trois quarts des patients qui auront une dyspnée chronique avaient peu de lésions pulmonaires sur le scanner. De façon tout à fait étonnante aussi, ce ne sont pas les patients qui ont eu une dyspnée en phase aiguë qui auront une dyspnée en phase chronique, puisque seulement la moitié des gens qui sont essoufflés quand ils viennent nous voir en phase chronique avait un essoufflement en phase aiguë.

Cette dyspnée chronique du Covid long est donc une maladie à part entière qui apparaît de façon parfois décalée, avec un intervalle long par rapport à la maladie initiale.

Conclusion

J’espère que vous avez eu ici les réponses à vos attentes sur l’explication du choix de réponses pour ce quiz. Comme vous l’avez vu dans la première vidéo qui discutait de l’article de nos confrères sur le niveau de formation scientifique et d’expertise en Covid-19, vous avez bien compris qu’il faut mieux se documenter en lisant des lectures scientifiques que par le biais des médias sociaux et/ou des médias grand public. ^[14]  Et si vous ne pouvez pas lire ou si vous n’avez pas le temps de lire la littérature scientifique, vous pouvez discuter ou avoir recours à l’expertise et/ou à la population médicale experte, c’est évidemment une bonne façon de parfaire vos connaissances et vos expertises sur ce virus.

J’espère que nous aurons l’occasion de nous retrouver pour discuter d’autres sujets liés au Covid.

 

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

 

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Citer cet article: Réponses au quiz « êtes-vous covidologue ? » - Medscape - 23 août 2021.