Suspicion d’insuffisance cardiaque aiguë: quelle démarche diagnostique aux urgences?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

9 juin 2021

Virtuel – Quelle stratégie privilégier dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë  (ICA) lors de l’admission en service des urgences d’un patient souffrant de dyspnée? Au cours du congrès virtuel Urgences 2021 de la SFMU, le Dr Frédéric Balen (CHU de Toulouse) a présenté l’intérêt de recourir dans ce contexte au score de Brest, dont les performances peuvent être renforcées chez les patients à risque intermédiaire en y associant l’échographie pleuropulmonaire et l’échographie transthoracique [1].

La dyspnée est un motif fréquent d’admission au service des urgences et une ICA est diagnostiquée dans 20 à 40% des cas. Néanmoins, le diagnostic de l’ICA reste « une démarche complexe » et un défi pour l’urgentiste, en raison notamment de la faible sensibilité des signes cliniques, a rappelé le Dr Frédéric Balen (CHU de Toulouse), lors de sa présentation. En conséquence, le risque d’erreur diagnostique s’élève à 20%.

Privilégier le score de Brest

Quelle approche adopter pour orienter au mieux le diagnostic dès l’admission du patient dyspnéique afin d’initier un traitement précoce de l’ICA, conformément aux recommandations de la Société française de cardiologie (SFC) ? Le recours au score PRIDE pour évaluer le risque d’ICA est souvent préféré pour ses performances, mais celui-ci nécessite de mesurer le taux de NT-pro BNP et s’appuie sur la radiographique thoracique pour rechercher un œdème interstitiel, ce qui est peu compatible avec une démarche de diagnostic précoce, souligne l’urgentiste.

Selon le Dr Balen, il vaut mieux privilégier le score de Brest en complément de l’examen clinique pour orienter le diagnostic. « Il s’agit d’un score clinique qui peut être utilisé dès l’admission du patient. » Développé en 2016 par une équipe du CHRU de Brest, ce score inclut 11 critères, basés sur l’examen clinique et l’électrocardiogramme. Les patients sont classés en trois catégories: risque faible (score<3), risque intermédiaire (entre 3 et 9) et risque élevé d’ICA (>9) [2].

Critères du score de Brest

  • Age >65 ans: 1 point

  • Dyspnée soudaine: 2 points

  • Dyspnée nocturne: 1 point

  • Orthopnée : 1 point

  • Antécédent d’oedeme pulmonaire : 2 points

  • Pneumopathie chronique: - 2 points

  • Infarctus du myocarde: 1 point

  • Crépitants à l’auscultation pulmonaire: 2 points

  • Oedème des membres inférieurs : 1 point

  • Anomalies du segment ST: 1 point

  • Flutter auriculaire/fibrillation atriale à l’ECG: 1 point

Ce score a une bonne valeur prédictive chez les patients classés à risque élevé, le risque d’être en insuffisance cardiaque étant alors de 91,5%. En revanche, les performances sont fortement réduites pour les patients à risque intermédiaire, le risque de souffrir d’une insuffisance cardiaque étant seulement de 58% . Chez ceux à bas risque, le taux est de 7%. Chez ces patients, la démarche diagnostique doit inclure des examens complémentaires.

La radiographie pulmonaire à éviter

Une radiographie pulmonaire peut être envisagée, mais l’examen n’est pas toujours disponible dans un court délai après l’admission aux urgences et les signes recherchés, comme le syndrome interstitiel, bien qu’assez spécifiques n’ont pas une sensibilité suffisante pour identifier une congestion pulmonaire, estime l’urgentiste. Selon lui, « cet examen n’est pas intéressant à ce stade de la démarche diagnostique ».

Plus facile d’accès et simple à réaliser, l’échographie pleuropulmonaire semble davantage appropriée. Elle est « la première échographie à réaliser chez un patient avec une dyspnée » pour rechercher un syndrome interstitiel (présence à l’échographie de plus de trois artefacts en queue de comète entre deux côtes) ou un œdème aigu pulmonaire (artefact bilatéral), rappelle le Dr Balen.

Selon une récente méta-analyse, cet examen est associé à une sensibilité et une spécificité dans le diagnostic de l’ICA respectivement de 93% et 92% [3]. Il a aussi de bonnes performances pour orienter vers un diagnostic de pneumopathie et de BPCO. Ces résultats sont toutefois à prendre avec précaution, puisque les cohortes étudiées présentaient des niveaux de risque variés, souligne le Dr Balen.

Dans une étude publiée en 2020, une équipe française a pu confirmer l’intérêt de l’échographie pleuropulmonaire pour améliorer les performances du score de Brest, en particulier dans le diagnostic d’ICA chez les patients classés à risque intermédiaire [4]. « En ajoutant l’échographie pleuropulmonaire, on a une amélioration de notre capacité à discriminer l’oedème aigu pulmonaire », précise le praticien.

Précision diagnostique à 90%

Les performances peuvent encore être améliorées en complétant avec une échographie transthoracique. D’autres travaux menés par une équipe de l’hôpital de Lourdes ont montré que la précision diagnostique de l’ICA atteint un taux de 90% chez les patients admis pour une dyspnée lorsque l’échographie cardiaque est ajoutée à l’échographie pleuropulmonaire [5].

Plus récemment, le Dr Hugo De Carvalho et ses collègues du CHU de Nantes ont évalué l’intérêt de recourir à un bilan complet par échographie transthoracique (profil transmitral, FEVG…) en plus de l’échographie pleuropulmonaire chez des patients très âgés (moyenne d’âge de 86 ans) admis aux urgences pour une dyspnée, le diagnostic d’ICA étant particulièrement complexe dans cette population [6].

Les résultats de leur étude montrent une sensibilité et une spécificité respectivement de 84% et 98% avec cette approche combinant les deux échographies, tandis que l’interprétation d’un simple examen clinique à l’admission est associée dans cette population de patients à une sensibilité de 81% et une spécificité de 61%.

Globalement, en associant l’échographie pulmonaire à l’échographie transthoracique, « on divise quasiment par deux le taux d’erreur de diagnostic initial », a ajouté le Dr Balen, en s’appuyant sur une nouvelle étude qui a comparé les performances des différentes approches après confirmation du diagnostic d’ICA a posteriori grâce aux résultats des analyses biologiques et des examens par scanner.

Un traitement plus souvent adapté

Cette étude révèle également que les patients examinés en utilisant les deux examens par échographie étaient plus nombreux à recevoir le bon traitement. Ainsi, quatre heures après l’admission aux urgences pour une dyspnée, une fois le diagnostic confirmé, le traitement administré était approprié pour 94% d’entre eux, contre 70% dans le groupe sans échographie [7]. Selon l’urgentiste, « l'effet serait probablement plus important si l’étude s’était intéressée uniquement aux patients à risque intermédiaire ».

Dans le diagnostic d’ICA chez des patients admis au service des urgences pour une dyspnée, « on se retrouve dans la plupart des cas dans l’incertitude. Il y a alors un intérêt à réaliser une échographie pleuropulmonaire combinée à une échographie transthoracique. Si l’incertitude persiste, la situation n’est peut-être pas si urgente et on peut attendre les résultats des analyses », a conclu le Dr Balen.

 
Il y a un intérêt à réaliser une échographie pleuropulmonaire combinée à une échographie transthoracique  Dr Frédéric Balen
 

Crédit photo : Marco Di Lauro/Getty Images

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