Maladie de Parkinson : résultats bénéfiques à long terme de la stimulation cérébrale profonde

Erik Greb

Auteurs et déclarations

3 mai 2021

Virtuel — Selon une étude américaine, la stimulation cérébrale profonde permet une amélioration significative à dix ans de la fonction motrice de patients atteints de la maladie de Parkinson, autant en stimulant le noyau sous-thalamique (NST) que le pallidum interne (GPi). Il s’agit de la première étude comparant les deux stimulations sur une si longue période. Les résultats ont été présentés lors du congrès en ligne de l’American Academy of Neurology (AAN 2021) [1].

« Le bénéfice sur les troubles moteurs de la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne se maintient pendant dix ans, avec une amélioration plus importante sur les tremblements et la rigidité des membres que sur la bradykinésie », a commenté l’auteure principale de l’étude, le Dr Jill Ostrem (Movement Disorders and Neuromodulation Center, Université de Californie, San Francisco, Etats-Unis), interrogée par Medscape édition internationale.

 
Le bénéfice sur les troubles moteurs de la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne se maintient pendant dix ans. Dr Jill Ostrem
 

« Le traitement médicamenteux a pu être réduit et les patients ont présenté moins de fluctuations motrices et de dyskinésies », a ajouté la neurologue. En revanche, les symptômes non moteurs, tels que les troubles de l’humeur ou autres symptômes moins sensibles à ce traitement, n’ont pas montré une réelle amélioration avec le temps et ont même contribué à altérer la qualité de vie des patients.

Choisir entre le NST ou le GPi

De nombreuses études ont évalué l’intérêt de choisir le NST ou le GPi comme zone cérébrale cible de la stimulation profonde dans le traitement de la maladie de Parkinson. Certaines d'entre elles ont également comparé les deux stimulations, mais aucun essai prospectif randomisé n’a permis une comparaison au-delà de trois ans de suivi.

Pour cette nouvelle étude, le Dr Ostrem et ses collègues ont repris les données de Study 468, une étude randomisée contrôlée multicentrique menée par le département américain des Anciens combattants (VA) et le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).

Ils ont sélectionné celles concernant 349 patients parkinsoniens traités par stimulation profonde du NST ou du GPi et suivis pendant une période de dix ans, avec un bilan à 2 ans, à 7 ans et à 10 ans. Pour la dernière visite de contrôle, 77 patients se sont présentés (28 traités par stimulation du SNT et 49 traités par stimulation du GPi).

Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les deux groupes recevant la stimulation profonde. Lors de l’inclusion, les patients étaient atteints de la maladie de Parkinson depuis 11 ans en moyenne. Ils étaient âgés en moyenne de 59 ans et les plus de 70 ans représentaient 10% de la cohorte. Il s’agissait d’hommes dans plus de 80% des cas.

Le critère principal d’évaluation était l’évolution du score UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) après arrêt des médicaments et application de la stimulation cérébrale profonde. Les critères secondaires portaient sur les tremblements, la rigidité des membres et la fréquence de la bradykinésie (ralentissement des mouvements moteurs).

Nette amélioration des tremblements

Les résultats montrent une amélioration de la fonction motrice dans les deux bras de l’étude par rapport à l’état initial lors de chacun des bilans. Dans le groupe « stimulation du GPi », le score UPDRS est ainsi passé de 43,2 à l’inclusion à 25,8 à 2 ans (p < 0.001), 35,4 à 7 ans (p < 0.001) et 34 à 10 ans (p=0.1).  Dans le groupe « stimulation du SNP », les scores sont passés de 43,2 à 27,7 à 2 ans (p < 0.001), 34,4 à 7 ans (p < 0.001) et 28,3 à 10 ans (p < 0.001).

L’amélioration de la fonction motrice est apparue similaire dans les deux groupes, avec toutefois un effet qui tend à être un peu plus marqué avec la stimulation du SNT, soulignent les chercheurs.

Concernant les critères secondaires, l’amélioration des tremblements est l’effet le plus net au cours du suivi. Il en est de même pour la rigidité des membres, mais dans une moindre mesure. Pour ce qui est de la bradykinésie, l’amélioration apparait plus importante avec la stimulation du SNT à 7 ans et à 10 ans.

Néanmoins, en distinguant les différentes sections composant le score UPDRS, l’étude montre que la qualité de vie des patients n’est pas pour autant meilleure avec le traitement. Le score UPDRS I, qui reflète l’état psychologique et l’humeur du patient, et le score UPDRS II, davantage axé sur les activités de la vie quotidienne, ont eu tendance à s’aggraver à 7 ans et à 10 ans.

De même, l’échelle d’évaluation de la qualité de vie de la maladie de parkinson PDQ-39 (Parkinson Disease Quotation), basé sur un auto-questionnaire portant sur les répercussions de la maladie au quotidien, ne montre plus de progrès à 7 ans et à 10 ans, quel que soit la stimulation. En comparaison avec les résultats à l’inclusion, les patients ont également tendance à rapporter une aggravation.

Perte de qualité de vie

Le maintien des symptômes non moteurs, tels que les troubles cognitifs et la difficulté à garder l’équilibre, se traduit « par une perte de qualité de vie et une hausse de la dépendance », a souligné le Dr Ostrem. Le traitement par stimulation profonde a toutefois permis une nette réduction de la prise de médicaments dans les deux groupes.

Le traitement a été relativement bien toléré, a précisé la neurologue. En considérant l’ensemble de la cohorte, le taux de dysfonctionnement du dispositif de stimulation est de 7,7%. Le taux d’infection liée à l’implantation est de 5,8%.

Les deux approches ayant un effet similaire à long terme sur la fonction motrice, il apparaît tout aussi pertinent de choisir l’une ou l’autre des régions cérébrales à stimuler, a indiqué le Dr Ostrem. « C’est à l’équipe pluridisciplinaire de choisir la zone cible, en fonction des symptômes du patient et des objectifs thérapeutiques, » suggère la neurologue.

D’autres essais d’envergure portant sur la stimulation cérébrale profonde, mais sur des périodes plus courtes, ont donné des résultats différents selon la zone stimulée. Les résultats obtenus dans ces essais pourraient aussi aider à orienter le choix de la stimulation, a ajouté la spécialiste.

« Avec les techniques modernes de stimulation cérébrale profonde, nous améliorons nos connaissances sur la maladie de Parkinson et d’autres troubles affectant le cerveau, ce qui devrait nous aider à trouver d’autres traitements et des approches pour ralentir la progression de la maladie et réduire les symptômes. »

Stimuler le SNT chez les plus jeunes ?

Pour le Dr Alfonso Fasano (Unievrsité de Toronto, Canada), interrogé par Medscape édition internationale, « il s’agit du premier essai randomisé mené à long terme confirmant que la stimulation cérébrale profonde du SNT est supérieure à celle du GPi dans l’amélioration de la bradykinésie », après plusieurs années de traitement.

Ces résultats apparaissent conformes à la pratique clinique qui tend à privilégier la stimulation du SNT chez les patients plus jeunes qui se retrouvent alors confrontés à une maladie de Parkinson plus longue, d’autant plus que ces patients tolèrent bien mieux ce type de traitement que les patients âgés, a rappelé le neurologue.

En outre, cette approche permet de réduire la prise de médicaments, assure un meilleur contrôle de la fonction motrice et, à long terme, offre la possibilité de reprendre et d’augmenter plus tard le traitement médicamenteux, lorsque la stimulation profonde est moins bien tolérée.

« Il est intéressant de voir que même la stimulation du GPi permet de maintenir de bons résultats sur le long terme », alors que cela n’apparaissait pas dans les études précédents, a ajouté le Dr Fasano. Les études jusque-là disponibles présentaient toutefois des biais de sélection : « les patients plus âgés et plus fragiles étaient plus fréquemment traités par stimulation profonde du GPi ». 

 
Il est intéressant de voir que même la stimulation du GPi permet de maintenir de bons résultats sur le long terme. Dr Alfonso Fasano
 

Peu d’impact sur l’évolution de la maladie

Le neurologue relève toutefois quelques faiblesses dans cette nouvelle étude. De nombreux patients ont notamment abandonné le traitement au cours de l’étude ou ont été perdus de vue. « Il est ainsi probable que l’étude a uniquement sélectionné les meilleurs répondeurs au traitement dans les deux groupes. »

De plus, selon lui, il n’apparait pas pertinent de généraliser ces résultats. Si l’essai n’a pas détecté de différences entre les deux approches, c’est principalement en raison d’un manque d’efficacité inhabituel avec la stimulation du SNT, estime le Dr Fasano. Selon les chercheurs, le bénéfice moindre de cette approche serait lié à la sélection des patients.

« Le manque d’amélioration [sur le critère du PDQ-39] montre clairement qu’une approche se limitant au traitement des symptômes moteurs n’est pas suffisante », poursuit le neurologue, qui précise que la stimulation cérébrale profonde est un traitement symptomatique de la maladie de Parkinson qui a peu ou pas d’impact sur l’évolution de la maladie.

« Il est désormais important de savoir si les données rapportées par le Dr Ostrem sont en phase avec celles attendues dans un autre essai d’envergure mené actuellement en Europe sur le long terme pour comparer la stimulation du SNT à celle du GPi », souligne le Dr Fasano, qui fait ainsi référence à l’essai NSTAPS, conduit par une équipe néerlandaise.

Selon lui, il serait également intéressant de poursuivre le suivi de ces cohortes pendant cinq années supplémentaires afin d’évaluer l’effet de la stimulation cérébrale profonde sur l’apparition d’une démence et sur la mortalité.

De précédentes études ont montré une baisse de l’espérance de vie avec une stimulation des régions cérébrales autres que le SNT, mais il est probable que ce soit également lié à un biais de sélection, estime le neurologue.

L’étude a été financée par le département américain des Anciens combattants (VA) et le NINDS.

Le Dr Jill Ostrem a déclaré des liens d’intérêt avec les laboratoires Medtronic, Abbott et Boston Scientific, qui n’ont pas participé à l’étude.

Le Dr Alfonso Fasano a déclaré des liens d’intérêt avec Medtronic, Abbott, Boston Scientific, Brainlab, Ceregate et Inbrain.

Cet article est une traduction par Vincent Richeux de l’article Long-term Benefit for DBS in Treating Parkinson's Motor Symptoms publié sur Medscape.com.

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