Cas clinique : traumatisme pénien après une chute

Dr D. Brady Pregerson

Auteurs et déclarations

18 avril 2021

Discussion

Sur la figure 1 on voit du sang au niveau du méat urétral, ce qui, dans les suites d'un traumatisme, doit faire suspecter immédiatement une lésion génito-urinaire et plus précisément une lésion urétrale. Même en l’absence d’extériorisation spontanée de sang, il est essentiel de rechercher un écoulement sanglant au méat urétral. Cette constatation contre-indique en effet la mise en place d’une sonde urinaire sans urétrographie rétrograde préalable. La mise en place d’une sonde urinaire chez un patient souffrant de lésion urétrale peut entrainer une lacération partielle voire une rupture complète de l’urètre.

Figure 1.

L’urétrographie rétrograde met en évidence une extravasation de contraste au niveau de l'urètre antérieur, compatible avec lésion traumatique urétrale partielle (figure 2). L’examen d’imagerie a aussi mis en évidence de façon fortuite une sténose urétrale préalable mais asymptomatique. En raison des pressions intraluminales accrues du fait de la sténose urétrale, le produit de contraste a dû être injecté avec une pression telle qu'il a été absorbé dans le plexus veineux (figure 3).

Figure 2.

Figure 3.

L'urètre de l'homme adulte mesure 17 à 20 cm de long et se divise en deux sections : l'urètre antérieur (aussi appelé urètre spongieux car il se situe dans le corps spongieux) qui se subdivise en segment périnéal (où il reçoit les canaux excréteurs des glandes de Cooper), segment pénien et méat urétral ; et l’urètre postérieur qui comprend l’urètre pré-prostatique, l’urètre prostatique intrapelvien et l’urètre membraneux.

Les lésions de l'urètre pénien (comme dans ce cas clinique) sont relativement rares, puisqu'elles ne représentent qu'environ 10 % des lésions du bas appareil urinaire et 37 % de toutes les lésions de l’urètre [1,2].

Contrairement aux lésions de l'urètre postérieur, les lésions de l'urètre antérieur sont généralement isolées [3].Les traumatismes de l'urètre antérieur surviennent lorsque le pénis est comprimé contre la symphyse pubienne dans un contexte de chute ou de traumatisme à califourchon (comme dans ce cas clinique). Occasionnellement, un coup direct ― comme un coup de pied par exemple ― peut être à l’origine de telles lésions. Pour leur part, les lésions de l'urètre postérieur se produisent le plus souvent à la suite d'une fracture du bassin avec un mécanisme de forces élevées. Elles sont souvent associées à des fractures bilatérales des branches pubiennes. Une lésion de l'urètre postérieur peut en outre se produire sans fracture pelvienne associée lorsque des forces de cisaillement importantes étirent l'urètre à sa jonction prostato-urétrale.

Certains symptômes orientent vers une lésion de l'urètre : douleur, hématurie, saignement au niveau du méat, dysurie ou rétention urinaire. Cliniquement, cette atteinte peut se traduire par la présence de sang au méat, une ascension de la prostate (visible à la radiographie) ou des signes de traumatismes concomitants (contusions, plaies ou fractures pelviennes). Fait marquant, environ la moitié des patients ne présente pas spontanément de sang au niveau du méat urétral, d’où la nécessité de rechercher activement ce saignement.

Lorsqu’un patient polytraumatisé est admis aux urgences, l’éventualité d’une lésion de l’urètre passe rarement au premier plan. C’est souvent, au moment de la mise en place d’une sonde urinaire (sonde de Foley) que ce diagnostic est envisagé soit en présence d’une extériorisation de sang, soit parce qu’on retrouve un hématome périnéal, d'une ecchymose en forme de manchon autour du pénis ou d'un gonflement des tissus mous résultant de l'extravasation d'urine et/ou de sang. Un hématome en ailes de papillon est considéré comme pathognomonique d'une lésion urétrale ; il est donc important de procéder à un examen périnéal exhaustif. Chez un polytraumatisé, l’urgence est à la recherche de lésions graves potentiellement mortelles. Ce n’est que quand le patient est stabilisé qu’il convient d’évoquer la possibilité d’une lésion urétrale.

L'urétrographie rétrograde est l’étape diagnostique indispensable devant une suspicion de lésion urétrale. Pour réaliser cet examen, un cathéter est placé à l'intérieur du méat urinaire, on y injecte 20 à 30 ml de produit de contraste hydrosoluble sous légère pression et avec surveillance scopique ou avec de multiples vues sur film ordinaire. Chez certains patients, il existe une contraction sphinctérienne physiologique qui bloque le passage du produit de contraste et qui peut être considérée à tort pour un rétrécissement de l’urètre. Outre les vues antérieures-postérieures de l'urétrographie, les vues obliques sont également importantes ; l'extravasation du produit de contraste peut n’être visible que sur certains angles. La présence de produit de contraste en dehors de l'espace colonnaire normal de l'urètre signe la lésion. Une rupture partielle est diagnostiquée lorsqu'une extravasation est constatée mais que le produit de contraste atteint encore la vessie. En cas de rupture complète, l’extravasation est présente et aucun produit de contraste n’atteint la vessie ou est visualisé à proximité de la rupture urétrale. La proportion des ruptures partielles par rapport aux ruptures totale est variable dans la littérature.

L’échographie, le scanner voire l’IRM sont utiles pour évaluer les lésions concomitantes. La cystoscopie flexible peut être nécessaire pour préciser l’existence d’une lésion incomplète et pour servir de guide au passage d’une sonde urinaire.

La classification de Goldman fondée sur les résultats de l’urétrographie rétrograde est parfois utilisée pour définir les lésions urétrales, sur la base des constatations anatomiques des lésions urétrales (antérieures et postérieures) [3] :

  • Lésion urétrale de type I : L'urètre reste intact, mais il est fortement étiré, entraînant la rupture du ligament pubo-prostatique. Conséquence, la prostate bascule vers le haut. Aucune extravasation de produit de contraste n'est observée à la scopie et la continuité des voies urinaires est maintenue avec la vessie.

  • Lésion urétrale de type II : Le traumatisme entraîne une lésion urétrale postérieure avec déchirure de l'urètre supérieur au diaphragme urogénital. Une extravasation du produit de contraste est observée dans le bassin extrapéritonéal, mais le produit de contraste n'est pas présent dans le périnée. Le diaphragme urogénital reste intact, empêchant la propagation du produit de contraste vers le bas.

  • Lésion urétrale de type III : Il existe des signes lésionnels indirects au-dessus du diaphragme urogénital, la lésion s'étendant à travers le diaphragme urogénital pour inclure l'urètre bulbeux proximal. On peut trouver une extravasation du produit de contraste dans le pelvis extrapéritonéal et dans le périnée.

  • Lésion urétrale de type IV : La déchirure concerne le col de la vessie et s'étend dans l'urètre proximal. Une extravasation de produit de contraste est observée dans le bassin extrapéritonéal autour de l'urètre proximal. De telles lésions peuvent endommager le sphincter urétral interne, entraînant une incontinence, d’où l’intérêt d’un diagnostic et d’un traitement rapide.

  • Lésion urétrale de type V : Ce type de lésion est limitée à l'urètre antérieur et se produisent en distal du diaphragme urogénital. Elles sont généralement associées à des lésions d'écrasement périnéal ou à une chute à califourchon. Une déchirure partielle de l'urètre bulbeux peut être présente. L'extravasation du produit de contraste se produit en dessous du diaphragme urogénital. Si le fascia de Buck est intact, l'extravasation est limitée à la verge et au pénis ; si le fascia de Buck est rompu, le produit de contraste diffuse dans les limites du fascia de Colles et peut se retrouver dans la zone hypogastrique ou pelvienne, les cuisses ou le scrotum.

Dans certaines circonstances traumatiques, tous les signes cliniques de la rupture de l'urètre peuvent être présents, mais aucune extravasation du produit de contraste n’est constatée. Si c’est le cas, un diagnostic de contusion urétrale est généralement posé. Si les résultats de l'urétrograhie sont normaux, une évaluation plus poussée avec une cystoscopie peut être indiquée.

En raison de la relative rareté des lésions de l'urètre antérieur, aucune recommandation thérapeutique formelle n’est proposée par les sociétés savantes et l’AFU en France. Les lésions urétrales simples ou contusions peuvent être traitées par la mise en place d’une sonde urinaire (Foley de préférence en silicone) pendant 7 à 10 jours accompagnée d'une analgésie et d'une antibioprophylaxie ; toutefois, la sonde ne doit être posée qu'avec une extrême prudence, sur les conseils d'un urologue, une fois que l'urétrographie rétrograde réalisée et concluant à la possibilité de sondage. Lors de la mise en place de la sonde urinaire, le risque de transformation d’une rupture partielle en rupture complète est bien présent. C’est pour cette raison que la mise en place d’un cathéter sus-publien est souvent conseillée et idéalement avant même la réalisation de l’urétrograhie rétrograde ou de la première tentative de miction.

Une intervention chirurgicale réparatrice différée (souvent des semaines plus tard) peut être nécessaire après mise en place d’un cathéter sus-pubien [4]. En cas de rupture totale, après une dérivation sus-pubienne, une endoscopique ou un geste chirurgical ouvert (uretrorraphie) peut être proposé ; un réalignement « urétroscopique » précoce avec cathétérisme urétral prolongé (de 4 à 8 semaines selon la lésion) est aussi une option thérapeutique (mais plutôt pour les ruptures partielles que pour les ruptures totales) [5].

Pour leur part, les plaies pénétrantes de l'urètre antérieur doivent généralement être explorées avec un examen de la zone de la lésion et un débridement de tout tissu dévitalisé afin de minimiser le risque de nécrose secondaire. Une anastomose directe immédiate sur un cathéter est possible pour les plaies allant jusqu'à 1,5 cm dans la zone l'urètre pénien. Pour les lésions de plus grande taille, une chirurgie à distance doit être envisagée, elle peut être associée à des greffes tissulaires en cas de lésions délabrantes.

Si la mise en place rapide d’un cathéter sus-pubien est assez systématique, tous les cas doivent être discutés avec un urologue et idéalement pendant que le patient est encore aux urgences en raison des risques de complications à moyen et long termes.

Les complications à long terme sont plus habituelles dans les lésions postérieures que dans les lésions antérieures : impuissance, sténoses et incontinence urinaire. Il est crucial que le risque de dysfonction érectile résiduelle à distance soit abordé très rapidement dans la prise en charge. 

Dans ce cas clinique, le patient présentait une déchirure urétrale de type V et l’urétrographie rétrograde a aussi permis de découvrir fortuitement une sténose urétrale asymptomatique jusque-là. Après discussion, l'urologue de garde a recommandé que l’urgentiste mette en place une sonde de Foley. Or, du fait de la découverte fortuite de la sténose – dont il était impossible de préciser si elle était préalable ou en lien avec le traumatisme – et des risques liés au sondage dans ces conditions, l’urgentiste a demandé à l’urologue de garde de se déplacer, ce qu’il a fait.

Le patient a été sondé avec une sonde béquillée. Il a ensuite été renvoyé chez lui avec un traitement de 7 jours de ciprofloxacine. Le huitième jour, le cathéter a été retiré et le patient a rapidement pu uriner spontanément avec une légère gêne et la persistance d’une hématurie microscopique. La sténose découverte fortuitement est restée asymptomatique et a été dilatée par la suite pour éviter les risques de rétention. Ces lésions doivent toutefois être surveillées, car nombre d'entre elles progressent malgré le traitement par dilatation ou réapparaissent avec le temps. Un examen annuel du débit urinaire est adapté au suivi.

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