Myopathie de Duchenne : un traitement par IEC diminue la mortalité

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

12 avril 2021

Paris, France — Une étude française confirme qu’un traitement préventif précoce par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) de l’angiotensine chez les patients de 8 ans ou plus atteints de myopathie de Duchenne est associé à une survie globale significativement plus élevée et à un taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque plus faible. Les résultats de ces travaux ont fait l’objet d’une publication dans  l’European Heart Journal [1] .

La myopathie de Duchenne (MD) est une affection génétique grave due à l’absence de dystrophine, une protéine de soutien essentielle à la contraction musculaire. Elle entraîne une atteinte musculaire et notamment myocardique. L’atteinte du muscle cardiaque est l’une des complications majeures de la maladie, conduisant à une insuffisance cardiaque. La maladie ne dispose pas de traitement curatif spécifique actuel. Une première étude pilote menée en 2007 sur 60 enfants âgés de 9,5 à 13 ans coordonnée au sein du service de cardiologie de l’hôpital Cochin AP-HP (Pr Duboc, Pr Meune, Dr Bécane, Pr Wahbi) avait montré en 2005 l’intérêt potentiel d’un traitement préventif précoce par IEC (périndopril), médicament habituellement utilisé dans l’HTA et l’IC.

« Jusqu’à présent, suite à la première publication, nous étions dans un « entre deux » quant à l’utilisation des IC dans la MD. Cette classe de médicaments figurait dans les recommandations de la plupart des groupes d’experts sur la prise en charge de la MD, mais cette indication n’apparaissait pas dans les recommandations sur l’insuffisance cardiaque en population générale. De fait, certains enfants étaient traités mais pas tous » commente le Pr Karim Wahbi, cardiologue à l’hôpital Cochin, interrogé par Medscape édition française.

Une large étude, multicentrique nationale

Aujourd’hui, une plus large étude, multicentrique nationale, portant sur plusieurs centaines de patients touchés par cette maladie orpheline, vient confirmer les résultats initiaux. Et est susceptible de généraliser l’utilisation des IEC.

Les patients inclus dans cette étude rétrospective ont été identifiés parmi les 668 patients inscrits dans le « DMD-Heart-Registry ». Ce registre, coordonné par le Pr Wahbi, comprend des patients admis entre janvier 1986 et octobre 2018 dans huit centres médicaux français de prise en charge de la myopathie de Duchenne.

Sur 576 jeunes patients (âgés de 6,1 + 2,8 ans), 390 (67,7%) ont reçu de façon prophylactique un traitement par IEC (majoritairement du périndopril). Ils avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche > 55% après une période de suivi sans traitement de 4,6 années. La proportion de patients traités par IEC était de 62,5% à l’hôpital Cochin, 66,2% au CHU de Lille, 47,3% à Marseille, 60,3% à Montpellier, 72,9% à l’hôpital Necker, 67,2% l’hôpital de la Salpétrière, 73,0% l’hôpital Raymond Poincaré, et 88,2% à l’hôpital Trousseau.

Diminution de 51% de la mortalité

Pendant le suivi médian de 13,5 ans, 53 patients (13,6%) traités par IEC sont décédés à un âge médian de 20,0 ans, contre 60 (32,3%) des 186 patients qui n'ont pas reçu cette classe de médicaments. La mortalité était ainsi diminuée de 51%.

Parmi ces décès, 8 patients traités sont décédés d’insuffisance cardiaque (15%) contre 23 (38%) patients non traités par IEC.

De même, l’insuffisance cardiaque a été la cause d’hospitalisation de 46 patients, dont 18 recevaient un IEC de façon prophylactique et 28, n’en recevaient pas. Le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque a donc été divisé par 2.

Il n'y avait pas d'effet en revanche sur les hospitalisations pour insuffisances respiratoires aiguës.

Dans une analyse basée sur la propension (c'est-à-dire qui apparie des patients selon leur probabilité de recevoir le traitement), les résultats étaient encore plus en faveur des IEC, avec une mortalité diminuée de 61% et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque réduites de 84%.

Démocratiser l’utilisation du traitement par IEC

« Ce travail apporte aujourd’hui des données sur une cohorte d’enfants beaucoup plus grande et représentative de la « vraie vie », commente le Pr Wahbi, ll montre un bénéfice sur la mortalité totale très significatif. »

« Nous espérons donc que ces résultats vont contribuer à démocratiser l’utilisation du traitement par IEC au niveau national et international, chez les enfants entre 8 et 10 ans, y compris ceux issus de populations défavorisées ou vivant dans les pays en voie de développement, ce qui d’autant plus faisable que le traitement coûte peu cher ».

Sachant que l’utilisation de ces traitements qui agissent sur le système rénine-angiotensine repose sur le fait que les patients atteint de MD sont à très haut risque de développer une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque (IC), quid de l’efficacité des autres traitements de l’IC en prophylaxie chez les jeunes patients ?

« La préconisation actuelle est de donner un IEC en première intention à la dose maximale tolérée, répond le cardiologue. Les rares patients qui ne tolèrent pas un IEC peuvent se voir prescrire un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), sachant que des données précliniques suggèrent aussi un effet bénéfique avec cette classe de médicaments. Les anti-aldostérones ont aussi été essayés mais il n’y a pas d’études de morbi-mortalité comme la nôtre. D’autres traitements de l’insuffisance cardiaque, comme les bêta-bloquants, sont actuellement à l’étude, notamment dans l’essai NEBIDYS  que nous menons et dont les résultats devraient être connus cette année ».

Quel message délivrer à la communauté cardiologique ? « Dans les maladies rares, le traitement de l’insuffisance cardiaque peut répondre à des stratégies différentes de celles que l’on utilise en population générale, et la prise en charge est susceptible d’être personnalisée à la pathologie, comme ici la maladie de Duchenne » conclut le le Pr Wahbi.

 

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