Saturation des réanimations: comment gérer la troisième vague ?

Julien Moschetti

2 avril 2021

France — Quelle est actuellement la situation dans les services réanimation des hôpitaux français ? Quelles pourraient être les conséquences pour la santé publique de la saturation prolongée des réanimations en raison de la troisième vague? Quelles seront les conséquences en termes de déprogrammation? Faudra-t-il faire un tri des patients afin de sauver le plus de vies possibles, comme l’ont affirmé 41 directeurs de crise de l'AP-HP dans une tribune du JDD ?

Pour répondre à toutes ces questions, la fédération hospitalière de France (FHF) a donné la parole à deux réanimateurs et anesthésistes : le Pr Xavier Capdevila, chef du département d'anesthésie-réanimation au CHU de Montpellier, et le Dr Pierre Kalfon, président de la CME et chef de service de réanimation au CH de Chartres.

Le casse-tête chinois de la réa

« Nous avons comme politique de dire systématiquement « oui » à tous nos collègues (anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens…) qui nous sollicitent pour admettre un patient en réanimation. Nous ne voulons pas priver les patients « non Covid » de cette prise en charge. Mais c’est extrêmement difficile car il faut à chaque fois essayer de libérer de la place. » Comme de nombreux établissements en France, le service de réanimation du CH de Chartres est au bord de la saturation, a expliqué le Dr Pierre Kalfon lors d’une conférence de presse de la FHF, le 30 mars dernier. La tension est en effet « très importante » dans son établissement qui a été contraint d’augmenter le nombre de lits de soins critiques (lits de réanimation, lits de soins intensifs et lits de surveillance continue) pour passer de 18 à 24 lits en l’espace de quelques jours.

Pour pouvoir répondre aux besoins de santé de la population locale et aux sollicitations des médecins des autres services, le chef de service de réanimation du CH de Chartres réfléchit quotidiennement à « la gestion la plus fine possible de toutes les hospitalisations » et observe « un passage fréquent de patients d’un secteur à l’autre ». Quand des patients ne nécessitent pas immédiatement de recours à la ventilation mécanique invasive, ils sont en effet hospitalisés dans une unité de surveillance continue où ils bénéficient de la prise en charge d’équipes de réanimation expérimentées. Si leur santé s’aggrave, ils sont transférés en réa. Et, quand leur santé s’améliore, ils peuvent retourner dans les services de surveillance continue, avant de rejoindre d’autres unités d’hospitalisation lorsqu’ils vont un peu mieux. Un véritable casse-tête chinois au jour le jour…

Mais tout n’est pas non plus si noir dans les services de réanimation. Car, comparés à la 1ère et la 2ème vague, la situation s’est nettement améliorée sur certains points. « Les traitements sont plus codifiés. Nous avons une meilleure visibilité sur les techniques d’oxygénisation, l’intérêt des corticoïdes ou les traitements anticoagulants qui sont utilisés de façon plus importante que les doses préventives », a expliqué le Dr Pierre Kalfon. Tout cela a contribué à mieux soigner les patients Covid, mais aussi et surtout à permettre à des patients d’avoir des séjours en soins critiques plus courts. Mais le médecin se dit néanmoins « très inquiet » pour le mois d’avril. Car, non seulement, cette crise sanitaire à des allures de « jour sans fin pour les soignants » qui sont épuisés. Mais aussi parce que ceux-ci « soignent beaucoup plus de patients que l’année dernière » à la même époque. Il y a en effet aujourd’hui davantage de patients « non Covid » à traiter, sans oublier la « difficulté à disposer de renforts ».

Vers une saturation des lits de soins critiques

Pour autant, 41 directeurs de crise de l'AP-HP  ont tiré la sonnette d’alarme dans une tribune publiée le 27 mars? Selon eux, les capacités de prise en charge de l’Assistance Publique seront dépassées dans une dizaine de jours, si bien que « nous serons contraints de faire un tri des patients afin de sauver le plus de vies possibles. Ce tri concernera tous les patients, Covid et non Covid, en particulier pour l'accès des patients adultes aux soins critiques ». Interrogé sur le sujet lors de la conférence de presse de la FHF, le Pr Xavier Capdevila, chef du département d'anesthésie-réanimation au CHU de Montpellier, considère également que l’on va arriver à une saturation « malgré l’augmentation du nombre de lits en soins critiques, malgré le fait que l’on arme les unités de surveillance continue et les salles de réveil ». Selon le médecin, il est donc possible que « l’on aura à choisir entre un patient Covid de 74 ans qui doit aller en réa et un autre patient non Covid de 74 ans qui a un choc septique sur une pyélonéphrite et qui doit aussi aller en réa ».

Et de rappeler, que contrairement à des pays comme l’Italie, l’Espagne, l’Angleterre ou les États-Unis, le tri des patients n’a pas eu lieu en France durant la 1ère et la 2e vague. Mais, en raison de la propagation actuelle du virus, « une réflexion sur les critères de non admission en réanimation doit être mise sur la table », de manière « un peu plus importante que cela ne l’est actuellement », a estimé le professeur.

Transferts et confinement strict

De son côté, Zaynab Riet, déléguée générale de la FHF, considère qu’il n’y a pas « 36 000 solutions » pour faire face à la saturation prolongée des réanimations. La première serait de « transférer les patients vers d’autres régions qui seraient épargnées » comme durant la 1ère vague. La deuxième solution consisterait à augmenter les capacités de soins critiques en réaffectant le personnel. « Mais, pour cela, il faudra déprogrammer », ce qui aura « des conséquences qui ne sont pas sans gravité » : retards de prise en charge, pertes de chance…

Enfin, en complément des deux premières solutions, il faudra évidemment mettre en place « des mesures de freinage de la contamination pour casser la courbe des entrées en réanimation », a rappelé Zaynab Riet. Or, les mesures annoncées dès le lendemain par Emmanuel Macron, « si elles permettent de freiner la flambée de l'épidémie, risquent malgré tout d’être insuffisantes pour casser la violence de cette 3e vague et infléchir les courbes », a twitté la FHF le soir des annonces, tout en regrettant qu’un confinement plus strict n’ait pas été retenu.

Pas d’autre choix que de déprogrammer

Mais, comment alors remédier à la saturation des services de réanimation  dans certains établissements ? Pour le Pr Xavier Capdevila, ceux-ci n’auront pas d’autre choix que de déprogrammer les opérations non urgentes. Car, pour augmenter les capacités de soins critiques, « il faut trouver le personnel quelque part. Or, il n’y a pas actuellement de personnel infirmier dans la nature qui va se précipiter à l’hôpital pour aider les réa à fonctionner, donc les déprogrammations sont nécessaires. » Selon lui, en Occitanie, la déprogrammation serait d’ailleurs déjà aux alentours de 35 % dans les hôpitaux publics, ce qui est « déjà énorme par rapport aux patients qui étaient sur la liste d’attente opératoire ».

Son de cloche similaire du côté d’Alexandre Mokede, le responsable du pôle Offre de soins de la FHF. Selon lui, pour pouvoir mobiliser des lits, il faut pouvoir « baisser l’activité quelque part », et donc déprogrammer. Or, si la France a réussi à grimper « jusqu’à presque 9 000 lits de réanimation potentiellement armés durant la 1ère vague », selon les estimations du Pr Xavier Capdevila, c’est parce que, dès mi-février 2020, l’ordre a été donné d’activer le plan blanc dans tous les établissements français. « Ils ont tous reçu comme instruction de déprogrammer toutes les activités chirurgicales qui n’étaient pas urgentes, ce qui a permis de libérer du personnel entre les services, mais également entre les régions », a rappelé Alexandre Mokede.

Mais, aujourd’hui, l’ordre d’activer le plan blanc à l’échelle nationale n’a toujours pas été donné. Conséquence directe : dans un certain nombre de régions, ce sont les établissements qui doivent prendre les initiatives. Et, cela, « en fonction des souhaits de l’ARS d’augmenter le nombre de lits en soins critiques et de déprogrammer », a expliqué Alexandre Mokede. Si bien que les niveaux de déprogrammation diffèrent en fonction du type d’établissements (privé, public, etc). Une situation qui « ne permet pas de libérer les professionnels qui pourraient venir renforcer les services et permettre d’ouvrir ces lits. On est donc dans un jeu à somme nulle », a regretté Alexandre Mokede, le responsable du pôle Offre de soins de la FHF.

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