Cas clinique : névralgie insomniante du membre supérieur

Dr Olusegun John Oluwole

Auteurs et déclarations

4 avril 2021

Histoire de la maladie

Un homme de 50 ans consulte en raison d’une douleur intense qui a débuté au niveau de l'épaule et qui concerne maintenant tout le membre supérieur gauche. C’est au niveau de la zone externe radiale de l’avant-bras qu’il ressent la douleur la plus intense. Ce phénomène a débuté 4 semaines auparavant et est survenu la première fois le matin au réveil. Il n’avait jamais ressenti de telles douleurs auparavant ; il les qualifie de particulièrement intenses. Il les décrit comme une brûlure insomniante de l’épaule et du membre supérieur.

Il s’est d’abord rendu à sa pharmacie où il a acheté du paracétamol et de l’ibuprofène qui n’ont permis qu’un soulagement relatif et de courte durée. Il raconte aussi qu’il ressent une baisse de la force musculaire de son épaule gauche qui est survenue progressivement depuis deux semaines. Il est maintenant incapable de lever son bras gauche au-dessus de sa tête. Il met cette impotence sur le compte d’une faiblesse musculaire et non sur une simple limitation des mouvements du fait de la douleur.

Le patient ne se souvient d’aucun antécédent traumatique, ni d’effort inhabituel de l’épaule avant l'apparition de la douleur. Il ne signale aucune infection récente des voies aériennes supérieures, ni vaccination, ni fièvre actuelle ou dans les jours précédents. Jamais jusqu’à présent il ne s’était plaint de son cou ou de ses épaules.

Il n’a pas noté de perte de force musculaire des membres inférieurs, de troubles sphinctériens, de difficultés à la marche, de troubles de la vision, d’asymétrie de la face, de difficultés respiratoires ou de troubles de la déglutition.

Ce patient présente des antécédents de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie, pour lesquels il est traité par de la metformine, du gliclazide, une combinaison valsartan/hydrochlorothiazide et de la rosuvastatine. Grâce à ces traitements, les pathologies chroniques du patient semblent bien contrôlées. Depuis qu’il souffre de l’épaule et du membre supérieur, il prend régulièrement de l'ibuprofène et du paracétamol. Il est non fumeur et ne consomme pas de boissons alcoolisées. Son frère est hypertendu ; en dehors de cette pathologie il ne signale aucun autre antécédent familial significatif.

Examen clinique et bilan para-clinique

À l'examen, le patient est orienté, il ne semble pas souffrir de dénutrition et n'est pas pâle. Apyrétique, sa température axillaire est de 37 °C. Son état d'hydratation est bon et il ne présente pas d'œdème des membres inférieurs. Sa fréquence respiratoire est de 16 inspirations/min, avec des bruits respiratoires normaux sur les deux champs pulmonaires, sans râles surajoutés. Son pouls radial est régulier avec une fréquence de 80 battements/min. La pression artérielle prise en position couchée est de 124/74 mm Hg au bras droit. Les pulsations veineuses jugulaires sont normales. Les bruits cardiaques S1 et S2 sont normaux, avec un bruit cardiaque apical S4, mais sans souffle à l’auscultation. Son abdomen est pléthorique, mobile à la respiration, mou à la palpation sans mise en évidence d’hépato-splénomégalie. Les bruits hydro-aériques sont normaux.

À l’examen neurologique, il est conscient et cohérent ; il répond de manière appropriée aux questions et ne présente aucun trouble de la mémoire ou du langage. Aucun signe d'irritation méningée n’est détecté. Ses pupilles sont arrondies, de taille moyenne et réactives à la lumière. Les champs visuels évalués au doigt sont normaux, la mobilisation des globes oculaires est normale et il ne présente pas de nystagmus.

Aucune anomalie n’est retrouvée à l'examen des nerfs crâniens sensitifs et moteurs, la mâchoire et la langue bougent de façon physiologique. L’analyse motrice du membre supérieur gauche met en évidence une baisse nette de l’abduction de l'épaule 2/5, de la flexion de l'épaule 1/5 et de la rotation externe de l'épaule 1/5. La surélévation du moignon de l’épaule, la flexion-extension du coude, la pronation-supination du coude, la flexion-extension du poignet, la flexion-extension des doigts et l'abduction-adduction des doigts sont en revanche préservés.

À l’examen, on détecte une discrète atrophie des muscles sus-épineux et deltoïdes gauches. Le test pique/touche montre une diminution de la sensibilité en regard du muscle deltoïde gauche et de la face externe de l'avant-bras. Une légère baisse de la force musculaire du biceps et du supinateur est constatée. La force musculaire du membre supérieur opposé et les deux membres inférieurs est normale dans tous les groupes musculaires testés, tout comme les réflexes ostéo-tendineux profonds et la sensibilité superficielle à l'exception d'une sensation diminuée à la piqûre au niveau des extrémités distales des pieds avec une limite en chaussettes.

Des tests de provocation au marteau reflexe ont été effectués : le test de Phalen est positif aux deux poignets, mais aucun signe de Tinel n'est noté, ni aux membres supérieurs, ni aux membres inférieurs. Le réflexe cutanéo-plantaire est en flexion bilatérale. La marche n'est pas altérée et le test de Romberg est négatif. L’amplitude de mouvement active et passive du rachis cervical est normale dans toutes les directions. La pression des épineuses cervicales et des facettes articulaires adjacentes ne provoque pas de douleurs. Les muscles para-vertébraux cervicaux ne sont ni contractés, ni sensibles. Lors de l'examen de l'articulation de l'épaule, la palpation est indolore. L'abduction passive de l'épaule n'entraîne pas d'aggravation de la douleur habituelle et aucune résistance, ni aucun conflit, n'est rencontré.

Les résultats des examens de laboratoire sont tous normaux : numération globulaire complète, vitesse de sédimentation, taux de CRP, électrolytes, fonctions rénale et hépatique. La bandelette urinaire retrouve une glycosurie de 1+. La mesure de la glycémie (hors conditions de jeun) est de 185 mg/dL et la concentration d'A1c est de 8 %. Les résultats de l'IRM de la colonne cervicale sont présentés dans les figures ci-dessous.

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