POINT DE VUE

Thromboses inhabituelles post-vaccination AstraZeneca : le Groupe Français d’études sur l’Hémostase et la Thrombose propose une marche à suivre

Pr Philippe Nguyen

Auteurs et déclarations

30 mars 2021

Pr Philippe Nguyen

France –Des chercheurs allemands, le Pr Andreas Greinacher (hôpital universitaire de Greifswald) et coll. suggèrent que les rares cas de thrombose des sinus veineux survenus quelques jours après l’administration du vaccin AstraZeneca s’apparenteraient à un phénomène proche de la thrombopénie induite par l'héparine (TIH) (Lire Thrombose sinusale après vaccin AstraZeneca: une analogie avec la thrombopénie induite par l'héparine?). L’hypothèse semble possible au Groupe Français d’études sur l’Hémostase et la Thrombose (GFHT). Ce dernier insiste toutefois sur l’importance de bien documenter sur le plan biologique ces thrombophlébites cérébrales et autres thromboses disséminées car les mécanismes de la thrombose pourraient être multiples. Les spécialistes français de l’hémostase et de la thrombose proposent un bilan biologique type à réaliser en cas de symptômes évocateurs. Entretien avec le Pr Philippe Nguyen, président du GFHT (service d’hématologie, CHU de Reims).

Medscape France : Quelle a été la réaction du GFHT suite à la communication de ces cas de thromboses rares observées chez des personnes assez jeunes ayant reçu le vaccin anti-COVID d’AstraZeneca ?

Pr Philippe Nguyen : Le GFTH souhaite participer à l’analyse des observations de tous les patients qui auraient présenté une thrombose ou une thrombopénie dans le cadre de cette vaccination. Je pense qu’il est important d’avoir recours à notre œil d’hémostasien, de spécialiste de la thrombose car il s’agit très probablement d’une biologie sous-jacente très complexe. Il faut revenir sur chacune de ces observations et sur la façon dont elles ont été documentées par la biologie. Notre groupe scientifique commence à émettre des recommandations sur la façon de documenter ces suspicions de thromboses ou de thrombopénies induites par le vaccin de la façon la plus complète possible.

L’équipe du Pr Andreas Greinacher (hôpital universitaire de Greifswald) suggère que les thrombophlébites cérébrales post-vaccination seraient liées à un phénomène proche de la thrombopénie induite par l'héparine (TIH). Qu’en pensez-vous ?

Pr Nguyen : Ces thromboses insolites sont très rares dans la population générale. C’est la raison pour laquelle il a été établi un lien avec la vaccination.

Comme les allemands, nous explorons la voie de la thrombopénie induite par l’héparine parce qu’il existe des analogies entre ce qui est survenu chez certains de ces patients vaccinés et la thrombopénie induite par l’héparine. C’est l’hypothèse la plus avancée.

Il s’agirait d’un mécanisme proche mais pas strictement identique parce que dans le contexte de la vaccination, les patients concernés n’ont a priori pas reçu d’héparine.

Dans la thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type 2, le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre un complexe héparine-molécule de signalisation PF4. Ces anticorps activés induisent une stimulation massive des plaquettes ainsi qu’une activation de la coagulation pouvant aboutir à des thromboses veineuses et/ou artérielles. La thrombopénie résulte de l’activation des plaquettes et de la phagocytose des plaquettes sensibilisées par les anticorps. Les thromboses résultent d’une activation pluricellulaire (plaquettes, cellules endothéliales, monocytes).

Pourquoi les patients développent-il des anticorps contre l’héparine alors qu’ils n’en ont pas reçu ?

Pr Nguyen : Les gens sont vaccinés en ambulatoire, ils n’ont donc a priori pas reçu d’héparine. Comment expliquer alors qu’ils produisent des anticorps anti-héparine ? Une équipe de chercheurs de l’Université Johns Hopkins (Etats-Unis) vient de montrer que la protéine spike du SARS-CoV-2 peut se lier à l’héparane sulfate, une molécule présente de façon endogène dans notre organisme. Cette liaison active la voie alterne du complément et par conséquent les voies immunologiques. L’ensemble de ces éléments permettrait de reconstruire un enchainement moléculaire et d’activation cellulaire qui serait proche de la TIH dont l’unique déclencheur est l’héparine.

Pourrait-il y avoir d’autres explications physiopathologiques à ces différents types de thromboses rares ?

Pr Nguyen : Ces cas de thrombophlébites cérébrales sont mis en avant mais, des états thrombotiques multiples ont également été décrits. Il faut rester prudent par rapport à la description d’un profil de manifestations cliniques qui soit très stéréotypé. C’est peut être beaucoup plus polymorphe qu’on ne le pense.

A-t-on déjà une idée de la marche à suivre en cas de suspicion de thrombose des sinus cérébraux (CVST) ou de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ?

Pr Nguyen : Nous avons émis des recommandations auprès des hémostasiens français afin qu’ils puissent conseiller les cliniciens qui les contacteront devant des suspicions de thrombophlébite cérébrale et d’états thrombotiques post-vaccinaux, ou face à une thrombopénie qui peut être très sévère.

Le bilan biologique- type proposé est de rechercher :

  • Un profil de type TIH : recherche d’anticorps anti facteur 4 plaquettaire-héparine.

  • Un profil de type microangiopathie thrombotique : dosage de la protéine ADAMTS13.

  • Une thrombophilie constitutionnelle : antithrombine, protéines C et S ; recherche des mutations  sur les gènes du Facteur V et du facteur II, recherche d’un syndrome des antiphospholipides.

  • Une hémopathie maligne (syndrome myéloprolifératif).

  • Une hémoglobinurie paroxystique nocturne.

Ce sont des explorations très spécialisées.

Elles sont proposées par analogie avec ce que nous réalisons dans un contexte de thromboses de sièges insolites ou très sévères (évoquant un syndrome catastrophique des antiphospholipides, par exemple).

A-t-on déjà une idée de la prise en charge à proposer ?

Pr Nguyen : Il est compliqué d’anticiper des prises en charge médicamenteuses. Je pense qu’il vaut mieux que les spécialistes d’organe et de l’hémostase réfléchissent au cas par cas pour proposer une prise en charge thérapeutique ciblée.

De leur côté, les allemands recommandent que toute anticoagulation par héparine soit évitée jusqu'à exclusion du diagnostic de TIH (auto-immune). Ils proposent que lorsque la situation clinique, la disponibilité et l'expérience le permettent, et des préparations alternatives et compatibles avec une TIH soient utilisées.

Lorsqu'un diagnostic de TIH auto-immune et de thromboses critiques comme celles des sinus veineux du cerveau a été clairement établi, ils proposent l'administration de doses élevées d'immunoglobulines par voie intraveineuse (par exemple 1 g/kg/j, pendant deux jours consécutifs).

Le GFHT recommande qu’au sein de chaque établissement de soin, l’hémostasien référent soit contacté à la fois pour mettre en place et interpréter la biologie mais également pour discuter de la prise en charge thérapeutique. Les recommandations risquent d’évoluer très rapidement en fonction des données disponibles.

Propos recueillis par Aude Lecrubier

 

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