L’ApoB, un bon prédicteur du risque de décès chez les patients traités par statine

Patrice Wendling

Auteurs et déclarations

29 mars 2021

Groningen, Pays-Bas – Une nouvelle étude montre que des taux d’apolipoprotéine B (apoB) et de lipoprotéines non-HDL – mais pas le cholestérol LDL – élevés sont associés avec un risque accru de mortalité toute cause et d’infarctus du myocarde chez les patients qui prennent des statines.

En outre, l’apoB s’est révélée être un marqueur plus précis du risque de mortalité toute cause que le cholestérol non-HDL ou LDL et identifiait plus précisément le risque d’infarctus du myocarde que le LDL-cholestérol.

« Pour n’importe quel patient qui se présente chez son médecin pour une évaluation, et dont le traitement par statine est à la bonne dose, le médecin ne devrait pas seulement s’intéresser à son taux de cholestérol-LDL mais aussi à son cholestérol HDL et à son taux d’apoB, si celui-ci est disponible – c’est le principal message à retenir » commente le DrBørge Grønne Nordestgaard (Université de Copenhague), investigateur principal de l’étude [1].

Ne pas focaliser uniquement sur le cholestérol LDL

Ces résultats sont très pertinents pour la pratique médicale parce que l'essentiel des recommandations internationales porte sur le cholestérol LDL. De nombreux médecins « ont le cerveau lessivé par le fait que c’est la seule chose à laquelle ils doivent s’intéresser pour garder le cholestérol bas » dit-il. « J’ai travaillé pendant des années sur les lipoprotéines des triglycérides, ce que j’appelle le cholestérol résiduel, et je pense que le risque est aussi très élevé quand ce cholestérol résiduel est élevé ».

De précédentes études ont montré que l’apoB et le cholestérol non HDL reflétait mieux le risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique que le cholestérol LDL. C’est la première étude, néanmoins, à montrer que des taux élevés d’apoB et cholestérol non-HDL sont associés avec un risque accru de mortalité toute cause et d’infarctus du myocarde chez les patients qui prennent des statines, note le Dr Nordestgaard.

Les investigateurs ont comparé les résultats de 13 015 participants sous statine de l’Etude en Population Générale de Copenhague en utilisant des valeurs moyennes à l’inclusion de 92 mg/dL pour l’apoB, 3,1 mmol/L (120 mg/dL) pour le cholestérol non HDL, et de 2,3 mmol/L (89 mg/dL) pour le cholestérol LDL. Sur un suivi médian de 8 ans, il y a eu 2 499 décès et 537 infarctus du myocarde.

Comme rapporté par le Journal of the American College of Cardiology [1], un taux d’apoB au-dessus de la moyenne avec un cholestérol LDL en dessous étaient associés avec une augmentation de 21% du risque de mortalité toute cause (hazard ratio [HR] : 1,21 ; IC95% : 1,07-1,36) et d’une augmentation de 49% du risque d’infarctus du myocarde (hazard ratio [HR] : 1,49 ; IC95% : 1,15-1,92) par comparaison avec des taux d’apoB et de cholestérol LDL sous la moyenne.

Des résultats similaires ont été trouvés pour un cholestérol non-HDL au-dessus de la moyenne et un cholestérol LDL bas pour la mortalité toute cause ([HR] : 1,18 ; IC95% : 1,02-1,36) et l’infarctus du myocarde ([HR] : 1,78 ; IC95% : 1,35-2,34).

Aucune autre association avec la mortalité ou l’infarctus du myocarde n’ont été observée quand le cholestérol LDL était au-dessus du seuil et l’apoB ou le non-HDL dessous.

Des analyses additionnelles ont montré qu’un taux d'apoB élevé avec du cholestérol non-HDL bas était associé à un plus haut risque de mortalité toute cause ([HR] : 1,21 ; IC95% : 1,03-1,41) alors qu’un taux de cholestérol non-HDL élevé avec un taux d'apoB bas était associé avec un risque moindre ([HR] : 0,75 ; IC95% : 0,62-0,92).

Les recommandations actuelles définissent un taux d’apoB au-dessus de 130 mg/dL comme un facteur de risque potentiel chez les patients qui ne prennent pas de statines mais, écrivent les auteurs, « sur la base de nos résultats, le seuil d’apoB chez les patients qui prennent des statines devrait être plus près de 92 mg/dL que de 130 mg/dL. »

Tenir compte de l’apoB dans les prochaines recommandations

Dans un éditorial accompagnant l’article [2], le Dr Neil J. Stone, et le Dr Donald Lloyd-Jones (northwestern University, Chicago), disent que les recommandations américaines et européennes tiennent compte de l’utilité des taux d’apoB et de cholestérol non-HDL dans leur algorithme de risque et les considèrent aussi comme de possibles cibles pour mesurer l’efficacité, mais elles ne donnent pas de recommandations fortes par rapport à l’apoB pour évaluer le risque résiduel.

« Cet article suggère que dans la nouvelle version [des recommandations], nous envisagions l’idée de mesurer l’apoB pour évaluer le risque résiduel chez ceux qui sont en prévention secondaire », a confié le Dr Stone, vice-président des recommandations AHA/ACC 2018, à t heheart.org | Medscape Cardiology.

Les Drs Stone et Lloyd-Jones pointent néanmoins que dans cette étude la prise de statines était auto-rapportée et que des données sur l’adhésion, les doses et la baisse en LDL rapportée à l’inclusion étaient manquantes. Les niveaux de LDL étaient aussi au-dessus des recommandations actuelles pour une réduction de risque optimale. « Si le dosage des statines et le Chol LDL ne sont pas optimisés d’emblée, alors il y a de la place pour le Chol non-HDL et l’apoB pour mieux comprendre le risque résiduel » écrivent-ils.

Les éditorialistes suggèrent un usage séquentiel, plus qu’un usage courant, de l’apoB et du Chol non-HDL serait peut-être le mieux et qu'utiliser cette information peut être particulièrement bénéfique pour les patients avec des désordres métaboliques et des triglycérides élevés en dépit de leur traitement par statines.

« Peut-être cet article constitue-t-il un « réveil (wake up call) » sur le fait qu’il existe d’autres marqueurs susceptibles d’indiquer que vous avez toujours un risque élevé et que vous devez peut-être adopter une hygiène de vie plus adaptée » explique le Dr Stone.

Le Dr C. Noel Bairey Merz, co-auteur des recommandations lipidiques de 2018, est d’accord sur le fait qu’il « y a un focus hors norme sur le Chol LDL par rapport au risque résiduel » et souligne dans une récente revue sur les résultats d’essais avec les statines, l’ezetimibe et les PCSK9 que tous montrent un très faible gain à essayer de maintenir agressivement le LDL en dessous de 100 mg/dL, à moins que le patient ne soit à très haut risque.

L’étude a été financée par Herlev et le fonds de recherche de l’hôpital Gentofte et le service de biochimie clinique de l’hôpital  Herlev et Gentofte (Copenhagen University Hospital). Nordestgaard a eu une activité de consultant ou d’orateur financé par AstraZeneca, Sanofi, Regeneron, Akcea, Amarin, Amgen, Esperion, Kowa, Novartis, Novo Nordisk, et Silence Therapeutics. Les autres auteurs, les Drs Stone, Lloyd-Jones et Merz n’ont pas rapporté de liens d’intérêt.

L’article a été publié initialement sous le titre : ApoB May Better Predict Mortality Risk in Statin-Treated Patients sur Medscape.com. Traduit par Stéphanie Lavaud

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