Diabète de type 1: la greffe d’îlots pancréatiques en attente de remboursement

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

29 mars 2021

Paris, France — La greffe d’îlots pancréatiques a été validée en 2020 par la Haute autorité de santé (HAS) dans le traitement du diabète de type 1, notamment chez les patients présentant de grandes variations glycémiques difficiles à contrôler. En attendant les décisions sur le remboursement de l’acte, le système de soins s’organise au niveau national pour rendre cette thérapie accessible.

Jusqu’à présent réalisée dans le cadre d’un protocole clinique, la greffe d’îlots concerne près de 200 patients par an en France. Une fois le remboursement de l’acte fixé, « l’ouverture de cette greffe en soins courants va largement augmenter le nombre de patients [à en bénéficier] dans les années à venir », a commenté le Pr Laurence Kessler (CHU de Strasbourg), lors d’une conférence de presse, organisée en amont du congrès SFD 2021 [1].

L’obtention d’îlots de Langherhans producteurs d’insuline se fait en laboratoire spécialisé, en isolant les cellules à partir de pancréas de donneurs décédés. Les îlots sont mis en culture, testés, puis injectés par cathéter dans la veine porte du patient diabétique. Les cellules vont alors se retrouver bloquées au niveau du foie, où elles vont produire l’insuline en réponse à la glycémie.

Deux nouveaux centres spécialisés

En France, trois centres basés à Montpellier, Lille et Paris sont actuellement habilités à isoler des ilots pancréatiques. Deux autres centres vont prochainement ouvrir à Lyon et à Strasbourg, a précisé la diabétologue. On recense également huit centres spécialisés dans la greffe d’îlots répartis sur l’ensemble du territoire pour assurer l’accès à cette thérapie.

Après 20 années de recherche, le recours à cette technique a été validé en juillet 2020 par la HAS dans le traitement du diabète de type 1, chez les patients diabétiques instables avec ou sans insuffisance rénale.

Les indications ont été précisées dans un document par un groupe d’experts de plusieurs sociétés savantes, dont la SFD [2]. « La greffe d’ilots pancréatiques peut être proposée chez les adultes diabétiques de type 1 présentant une grande variation glycémique, avec hypoglycémies sévères, ou après une greffe du rein, dans l’objectif de protéger le greffon », a rappelé le Pr Kessler.

Cette approche est également préconisée dans le traitement d’un diabète secondaire après une pancréatectomie pour une tumeur bénigne du pancréas. Il s’agit alors d’une autogreffe: les ilots pancréatiques du patient sont isolés et injectés après extraction de l’organe. La greffe simultanée de poumon et d’ilots peut aussi être envisagée en cas de diabète secondaire à une mucoviscidose.

Quasi disparition des hypoglycémies sévères

En plus d’être moins invasive par rapport à la greffe pancréatique, la greffe d’îlots implique la mise en place d’un traitement immunosuppresseur plus léger, sans corticoïdes, mais comprenant des anti-cytokines, pour contrer une réaction inflammatoire précoce typique de cette greffe, a précisé le Pr Kessler. Ce traitement spécifique a permis de rendre cette approche viable.

L’efficacité de cette technique a notamment été démontrée dans l’essai contrôlé TRIMECO mené par l’équipe du Dr Sandrine Lablanche, du laboratoire bioénergétique fondamentale et appliquée (LBFA, Université Grenoble Alpes/Inserm/CHU Grenoble Alpes) [3]. L’essai a inclus 50 patients diabétiques DT1, qui ont reçu soit la greffe d’îlots, soit une insulinothérapie avec injection d’insuline pendant six mois.

« A six mois, on observe chez les patients greffés une normalisation du contrôle glycémique avec une hémoglobine glyquée HbA1c passant de 8,1% à 5,7%, alors que chez les patients sous insulinothérapie standard, l’hémoglobine HbA1c  n’est pas modifiée », indique le Pr Kessler, qui a participé à cet essai. Autre résultat notable de la greffe: « on a une réduction, voire quasiment une disparition des hypoglycémies sévères ».

« Ces résultats ont été déterminants dans l’autorisation de la greffe d’îlot en soins courants ». Récemment publiée, une étude du Dr Marie-Christine Vantyghme (CHU de Lille) et de ses collègues a, par ailleurs, rapporté des résultats rassurants sur le long terme [4]. « A dix ans, environ 80% des îlots greffés restent fonctionnels. »

Le pancréas bio-artificiel à l’essai

La technique est amenée à s’améliorer, en s’affranchissant tout d’abord du don d’organe, grâce à la production en laboratoire de cellules de pancréas à partir de cellules souches pluripotentes. Pour éviter le traitement immunosuppresseur, des essais sont également menés en encapsulant les îlots pancréatiques dans des membranes semi-imperméables, qui les protègent du système immunitaire.

Selon le Pr Kessler, « ces dispositifs de pancréas bioartificiel se heurtent actuellement à la problématique majeure de l’oxygénation des cellules placées à l’intérieur des poches ». Pour résoudre ce problème, des projets de recherche prévoient d’associer les îlots à des cellules endothéliales pour favoriser une vascularisation et rendre les îlots encapsulés plus fonctionnels.

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