Dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque (étude DAPA-HF) : l’amélioration est rapide

New York, Etats-Unis – Les bénéfices procurés par la dapagliflozine chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d'éjection (HFrEF) apparaissent rapidement après le début du traitement. De plus, les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque au cours de l'année précédente sont ceux qui tirent le plus de profit de ce traitement, selon une analyse secondaire de l'étude DAPA-HF , portant sur plus de 4 700 patients (voir encadré).

L’effet significatif de la dapagliflozine sur l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (IC) et l'incidence des décès cardiovasculaires est visible dans les 28 jours qui ont suivi la prise du traitement. Date à laquelle les patients traités par dapagliflozine avaient obtenu une réduction de 49 % de ce paramètre combiné en comparaison avec le placebo, selon une publication du Dr David Berg et de son équipe dans le JAMA Cardiology.

Question de timing

Leur analyse a également montré que la réduction absolue du paramètre principal de l'étude (qui définissait l'aggravation de l'IC comme la nécessité soit d'une hospitalisation, soit d'une consultation en urgence pour administrer un traitement par voie intraveineuse) était la plus élevée (10 % au cours des deux années de suivi) chez près d'un quart des participants qui avaient été hospitalisés pour IC dans les 12 mois suivant leur inclusion. Dans l’ensemble, en comparaison avec le placebo et au cours des deux années de suivi, les patients qui avaient été hospitalisé pour IC plus de 12 mois avant leur entrée dans l’étude affichaient une réduction absolue de 4 % du nombre d'événements primaires alors que ce bénéfice était de 2% chez ceux dont l'IC n'avait jamais entrainé d'hospitalisation.

Dans un éditorial relatif à l'article, les Prs Gregg Fonarow (UCLA) et Clyde Yancy (Université Northwestern, à Chicago) rapportent que ces bénéfices sont similaires à ceux observés avec deux autres inhibiteurs des SGLT : l'empagliflozine (qui inhibe le SGLT-2) dans l'étude EMPEROR-Reduced, et la sotagliflozine (qui inhibe à la fois le SGLT1 et le SGLT-2) dans l'étude SOLOIST-WHF. D'après eux, la prescription d'un médicament appartenant à « cette remarquable classe thérapeutique dans le cadre d'une HFrEF est devenue une option convaincante » pour traiter au mieux ce type de patients.

Cette analyse complémentaire de l’étude DAPA-HF ne permet cependant pas de déterminer à quel moment il convient de prescrire la dapagliflozine ou un autre inhibiteur des SGLT (en comparaison avec les autres types de médicaments qui se sont montrés très efficaces chez les patients HFrEF), ni de déterminer le délai après lequel la dapagliflozine peut être prescrite efficacement et sans danger après une hospitalisation pour cause d'IC.

D'autres données sont nécessaires

Pour le cardiologue David Berg (Brigham and Women's Hospital de Boston), « l'étude DAPA-HF a montré, chez les patients avec ou sans diabète, qu'un inhibiteur du SGLT2 réduit le risque de décès cardiovasculaire ou d'aggravation de l'insuffisance cardiaque chez les patients dont l'HFrEF est stable. L'étude SOLOIST-WHF, qui s'est intéressée aux seuls patients diabétiques, a montré qu'un inhibiteur combiné du SGLT1 et du SGLT2 pouvait réduire le risque de décès cardiovasculaire ou d'aggravation en cas d'IC d'apparition récente. Il nous manque une étude exclusivement axée sur des patients hospitalisés, diabétiques ou non mais en IC aiguë, et qui vérifierait l'efficacité et la sécurité cliniques immédiates après la prescription d'un inhibiteur du SGLT2. C'est précisément ce que nous sommes en train de faire avec l'étude DAPA ACT HF-TIMI 68 . »

Par ailleurs, les nouvelles recommandations de l'American College of Cardiology sur l'initiation d'un traitement médicamenteux plaident en faveur d'une stratégie débutant par la prescription, chez la plupart des patients nouvellement diagnostiqués HFrEF, de l'association sacubitril/valsartan (Entresto®) et d'un bêta-bloquant, suivie par celle d'un diurétique si nécessaire, d'un agoniste de l'aldostérone, puis d'un inhibiteur de SGLT. Ces recommandations indiquent que le démarrage d'un traitement basé sur l'ensemble de ces classes thérapeutiques pourrait prendre 3 à 6 mois.

Quelle séquence optimale de prescription ?

« Les débats sont intenses au sujet de la séquence optimale de prescription de ces médicaments, et je pense que nous ne disposons pas de données suffisamment solides pour suggérer qu'une séquence donnée serait clairement meilleure qu'une autre », ajoute David Berg. « Une approche unique n'a probablement pas de sens. Ainsi, par exemple, chacune de ces classes thérapeutiques exerce un ensemble d'effets différents sur le rythme cardiaque et la pression artérielle, et chacune a son propre profil d'effets indésirables, de sorte que les cliniciens devront souvent individualiser le traitement. De plus, le facteur coût a également son importance. Ceci dit, si le moment optimal pour initier un inhibiteur du SGLT2 reste mal défini, les résultats de notre analyse suggèrent que l'attentisme peut entraîner des événements indésirables liés à l'IC et qui pourraient être évités. »

Cet article a été publié initialement sur MDEdge.com sous le titre More from DAPA-HF : Dafiglozin quickly reduces heart failure events. Cet article est une traduction-adaptation du Dr Claude Leroy.

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Citer cet article: Dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque (étude DAPA-HF) : l’amélioration est rapide - Medscape - 15 mars 2021.