POINT DE VUE

FA : LAAOS III dit oui à la fermeture de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

15 juin 2021

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler d’une étude qui a été présentée lors du congrès de l’American College of Cardiology 2021 et qui, à mon sens, est un des événements de l’année. Il s’agit de l’étude LAAOS III.

C’est un essai randomisé qui s’est intéressé au bénéfice éventuel de l’occlusion systématique de l’auriculaire gauche lors de la chirurgie cardiaque, quelles qu’en soient les indications, chez les patients qui sont en fibrillation atriale.

C’est un grand essai randomisé qui a été réalisé en double aveugle chez près de 5 000 patients qui devaient avoir une chirurgie cardiaque, chirurgies qui se répartissent de façon assez équilibrée entre chirurgie de pontage aortocoronaire, remplacement valvulaire isolé ou procédures combinées.

Et la population est une population assez habituelle de patients qui ont de la fibrillation atriale qui sont opérés – des patients dont l’âge moyen est de 71 ans et dont environ les deux tiers sont des hommes. Environ la moitié avait de la fibrillation atriale paroxystique et l’autre moitié avait de la fibrillation atriale soit permanente, soit persistante.

Une vraie étude pivot

Ce que montre cet essai, dont j’insiste encore une fois sur le fait qu’il a été réalisé en double aveugle, c’est le que le critère primaire de jugement, qui était la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’une embolie systémique, a été réduit significativement par l’occlusion de l’auricule gauche avec une réduction qui est de pratiquement un tiers.

Le hazard ratio est à 0,67 et les pourcentages observés sont de 7 % dans le bras sans occlusion contre 4,8 % dans le bras avec occlusion. En outre, ce qui est intéressant, c’est qu’il n’y a pas eu d’effets secondaires liés à cette occlusion de l’auricule gauche, pas d’allongement significatif de la durée de CEC, de la durée de clampage, pas d’augmentation des saignements, pas d’augmentation des réinterventions, pas de prolongation de la durée d’hospitalisation, pas d’effet sur la mortalité toute cause et, finalement, le bénéfice est assez clair et assez propre, sans qu’il soit contrebalancé par des effets secondaires.

On ne voit pas d’effet sur la mortalité toute cause, on ne voit pas d’effet sur le risque d’infarctus du myocarde, mais à nouveau, sur le risque d’accident vasculaire cérébral et en particulier d’accident vasculaire cérébral ischémique, le bénéfice est très net.

Dans ces conditions, il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie cardiaque réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une fibrillation atriale.

 
Il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une FA.
 

Un bénéfice homogène

J’ajoute que le bénéfice était homogène, quel que soit le score CHADS-VASC, quel que soit le type de traitement anticoagulant utilisé – certains patients ne recevaient pas d’anticoagulant, d’autres recevaient des antivitamines K, d’autres recevaient des anticoagulants oraux directs.

C’est évidemment un résultat extrêmement important et un bénéfice important potentiel pour nos patients.

 
C’est évidemment un résultat extrêmement important et un bénéfice important potentiel pour nos patients.
 

Des questions en suspens

La grande question, c’est : est-ce que ce bénéfice va s’étendre à l’occlusion percutanée de l’auricule gauche? Et l’autre grande question, c’est : est-ce que ceci va permettre de s’affranchir d’un éventuel traitement anticoagulant? Et il est extrêmement important d’insister sur le fait que nous n’avons pas la réponse à ces deux autres questions. Ce sont des questions différentes et distinctes.

La réponse que nous avons aujourd’hui est : faut-il inclure l’auricule gauche chez des patients avec fibrillation atriale qui doivent avoir une chirurgie cardiaque pour une autre raison – et la réponse est oui.

Il nous appartiendra de démontrer et de tester à l’avenir si des bénéfices similaires peuvent être obtenus par l’occlusion percutanée et si ces bénéfices permettent de s’affranchir d’un traitement anticoagulant oral au long cours chez ces patients.

En tout état de cause, voilà une étude qui va modifier les pratiques cliniques et qui a été publiée, depuis, dans le New England Journal of Medicine et je vous engage vivement à la lire, comme à lire l’éditorial qui l’accompagne.

Voilà. À bientôt sur Medscape.

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