L’USPSTF renouvelle ses recommandations contre le dépistage des sténoses carotidiennes

Richmond, Etats-Unis — Dans ses dernières recommandations, l’Agence américaine de prévention (US Preventive Services Tasks Force ou USPSTF) s’oppose une nouvelle fois au dépistage d’une sténose carotidienne dans la population des adultes asymptomatiques (recommandation de niveau D), confirmant ainsi ses précédentes recommandations de 2014 [1,2].

Le groupe de travail précise que cette décision est basée, d’une part, sur la preuve que les dangers du dépistage dans une population adulte de patients asymptomatiques sont supérieurs aux bénéfices et, d’autre part, sur le manque de certitudes récentes l’autorisant à modifier la précédente recommandation.

Derrière cette décision, plusieurs considérations : d’abord, la prise en compte de l’existence de résultats faussement positifs lors du dépistage par l’examen ultrasonographique, ensuite, un manque de preuves que le dépistage des sténoses carotidiennes asymptomatiques mène à une diminution de la survenue des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des décès et, enfin, la possible survenue de complications minimes à modérées provoquées par le traitement [invasif] d’une sténose asymptomatique.

Cette actualisation est en accord avec les recommandations 2014 de l’American Heart Association : pas de dépistage d’une sténose carotidienne chez les patients asymptomatiques.

Cette déclaration actualisée est publiée en ligne dans le JAMA du 2 février [2].

Information patients : le traitement médical en exergue

Le JAMA publie également une Page d’information aux patients, expliquant l’intérêt du dépistage d’une sténose carotidienne dont le but, disent-ils, est de prévenir un AVC ou le décès [3]. Mais les auteurs rappellent qu’aucune étude systématiquement effectuée au sein de la population n’a mis en évidence l’intérêt du dépistage sur la diminution des taux d’AVC et décès. En outre, les essais qui ont comparé l’intervention, qu’elle soit chirurgicale ou endovasculaire, au traitement médical seul n’ont montré qu’une faible voire une absence de bénéfices sur les événements décès ou AVC.

Le traitement médical est la base de la prise en charge des patients à risque d’une sténose carotidienne, les procédures invasives n’apportant pas de bénéfice supplémentaire, le dépistage est non justifié.

Concernant les dommages potentiels, la généralisation des examens dopplers à l’échelle de la population risque d’accroître le nombre de résultats faussement positifs conduisant à d’autres examens ou traitements inutiles. Cette Page d’information patient indique que des complications potentiellement sérieuses allant jusqu’à l’AVC, voire le décès, peuvent survenir au décours d’une intervention carotidienne quelle qu’en soit sa modalité.

Le document finit sur ces termes : sur la base des preuves dont nous disposons actuellement, l’USPSTF conclut avec une certitude raisonnable que le dépistage d’une sténose carotidienne asymptomatique dans la population générale n‘apporte pas de bénéfice et peut même être néfaste.

Rien de nouveau en faveur de l’intervention depuis 2014

L’USPSTF a conduit une analyse systématique des publications après 2014, les sages rapportent deux études bien conduites (SPACE-2 [4] et AMTEC [5] ) comparant la revascularisation carotidienne et traitement médical optimal, au traitement médical optimal seul. Les deux essais ont été interrompus prématurément  les auteurs concluant qu’ « elles ajoutaient peu de preuves de l’efficacité de la revascularisation comparativement au traitement médical optimal ».

Les données nationales actuelles et les registres chirurgicaux concernant les préjudices opératoires montrent de [trop] grandes variations dans les taux de complications, de tels écarts pouvant être dus à la sélection des patients et des intervenants, ajoutent-ils.

Randomisation de patients asymptomatiques : Intervention vs médications

Cependant, ils notent que plusieurs essais en cours comparant l’approche interventionnelle au traitement médical vont apporter des bases scientifiques pour la prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques. Ce sont les études CREST-2 et ECST-2 (qui devraient se terminer en 2022) et l’étude française ACTRIS (dont les résultats sont attendus en 2025)

Trois éditoriaux accompagnent les conclusions de l’USPSTF

Dans un premier éditorial, le DrLarry Goldstein (University of Kentucky, Lexington) indique que le risque estimé d’AVC en rapport avec une sténose carotidienne asymptomatique dans la population est de 0,7%. Un risque considérablement plus faible que celui que font courir les facteurs de risque hypertension artérielle, tabac, hyperlipidémie et fibrillation auriculaire [6].

Il n’y a pas de critère validé pour identifier un groupe d’adultes à risque chez lesquels on pourrait déterminer la prévalence de la sténose carotidienne asymptomatique qui fait courir un risque plus important et qui bénéficierait d’une intervention au-delà de la prise en charge des facteurs de risque, remarque-t-il.

Le Dr Goldstein remarque que le dépistage à l’échelle de la population a pour but d’identifier des sujets présentant des altérations et qui seraient susceptibles de tirer un grand bénéfice des traitements – qu’ils n’auraient pas reçus si l’on n’avait pas visualisé les anomalies. Après avoir analysé les données disponibles, il conclut : « les données actuellement à notre disposition vont clairement dans le sens de l’USPSTF quand elle réaffirme son opposition au dépistage généralisé des sténoses carotidiennes asymptomatiques.»

Dans un autre éditorial, les DrsSalomeh Keyhani (University of California, San Francisco) et Eric Cheng (University of California, Los Angeles) insistent sur le fait que le dépistage d’une lésion carotidienne, chez les patients asymptomatiques, conduira probablement à la revascularisation même si l’intérêt de celle-ci n’est pas évident, et présente, qui plus est, des risques d’AVC et de décès clairement établis [7].

« L’USPSTF réaffirme son message sur le manque de preuves de l’intérêt du dépistage dans la population. De surcroît, lorsque l’on découvre à l’occasion d’une imagerie réalisée pour une autre raison, une sténose carotidienne chez un patient, se focaliser sur le contrôle des facteurs de risque constitue la meilleure stratégie thérapeutique » concluent-ils.

Dans le troisième éditorial les docteurs Rebecca Smith-Bindman et Kirsten Bibbins-Domingo, (University of California, San Francisco) font la constatation que la seule façon de savoir si le dépistage est bénéfique serait de mener une étude clinique randomisée contrôlée dans laquelle les patients asymptomatiques ayant des facteurs de risque, hypertension artérielle, tabac, seraient répartis au hasard dans un groupe dépistage ou non et suivis pendant plusieurs années [8].

« Le dépistage par imagerie, devrait bénéficier de la même évaluation rigoureuse que les traitements médicaux et chirurgicaux, puisque des résultats de l’imagerie dépendent le traitement ou l’intervention » considèrent-ils.

Cet article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre USPSTF Again Recommends Against Carotid Stenosis Screening . Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.
 

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