Revue de presse en cardiologie

AOD : ce qu'il faut retenir du nouveau guide de l’EHRA

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

9 juin 2021

Un nouveau guide d'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) vient d'être présenté par l’European Heart Rhythm Association (EHRA) [1] : quels dosages d'AOD sont recommandés ? Quelles précautions prendre chez les patients cancéreux ? Quelles sont les particularités pour l'angioplastie, l'ablation, les valves, mais aussi le COVID-19 et les vaccins contre le SARS-CoV-2 ? Résumé des points clés avec le Dr Walid Amara

TRANSCRIPTION

L’EHRA met à jour régulièrement ce guide [1] qui est une « bible » sur les AOD et qui traite en détail de plusieurs situations cliniques, donnant ainsi des messages pratiques aux cliniciens. Il est bien entendu impossible de résumer ce guide en cinq minutes, mais l’objectif ici est de vous donner quelques éléments pour que vous puissiez après vous y référer.

Les dosages 

Concernant les différentes situations, les dosages des anticoagulants sont rappelés avec « les bons dosages aux bons patients » en appliquant des RCP des produits. La question du poids des patients et des poids extrêmes a notamment été abordée. Ainsi, par exemple, un poids entre 60 et 120 kg ne pose pas de problème puisque dans ces cas-là on utilise l’AOD à sa dose approuvée. Lorsque le poids est entre 50 et 60 kg, soit un BMI entre 12,5 et 17,5, on sait que l’apixaban ou l’edoxaban (que nous n'avons pas en France) peuvent être utilisés, puisqu’ils ont des dosages spécifiques, des critères d’ajustement particuliers liés au poids. Par contre, si le poids est inférieur à 50 kg ou supérieur à 120 kg (voire à plus de 140 kg), on est dans une zone un peu plus inconnue et on nous dit qu’il faudrait éventuellement considérer le dosage plasmatique de l’AOD ou penser au traitement AVK. Donc j’ai trouvé intéressant d’aborder cette question.

Les valves

Concernant les valves, vous savez maintenant qu’avec l’essor des bioprothèses ou du TAVI, les AOD sont notés comme une option acceptable, puisqu’on dispose maintenant de données : on a notament l’étude RIVER qui a montré une non-infériorité du rivaroxaban vs le traitement AVK, et même une supériorité sur le critère secondaire des AVC. Donc hormis les valves mécaniques et le rétrécissement mitral modéré à sévère, on peut utiliser les AOD.

Le cancer

Concernant le cancer, il est bien expliqué que dans des essais sur la fibrillation atriale (FA), les AOD ont été évalués chez des patients dont certains avaient des cancers et qu'ils ne sont pas contre-indiqués. Mais on nous met quelques warnings, en disant : « merci de faire attention aux interactions médicamenteuses et les différents médicaments que les patients peuvent recevoir en cardio-oncologie  ». Aussi, il faut bien suivre l’évolution du patient, bien le monitorer puisqu’il peut éventuellement développer une insuffisance rénale, un saignement ou une thrombopénie. Attention aussi à la sous-population des cancers gastro-intestinaux actifs par exemple, pour laquelle on sait que ces patients ne sont probablement pas les meilleurs candidats au traitement AOD.

L’angioplastie

J’ai aimé également la figure qui traite des cas de patients FA avec angioplastie [Figure 18] et je vous incite à aller la voir car elle est très claire. On nous dit : en cas d’angioplastie élective, la trithérapie est maintenue jusqu’à sept jours, puis on passe à une bithérapie AOD + clopidogrel pendant six mois et au bout de six mois, AOD seul. En cas de syndrome coronarien aigu avec angioplastie, la durée de la trithérapie va être plutôt de sept jours si on est à base de ticagrélor, ou plutôt d’un mois si on est à base de clopidogrel. Puis c’est la bithérapie NOAC-clopidogrel ou NOAC-ticagrélor maintenue jusqu’à six mois. Et entre 6 à 12 mois, ils recommandent une bithérapie NOAC-clopidogrel, et bien sûr, au bout d’un an on a maintenant des données qui disent qu’il faut maintenir l’AOD seul, sauf cas particulier.

Bien sûr, les lignes sont amenées à bouger suivant le risque athérothrombotique coronaire ― par exemple sténose du tronc commun, angioplastie de l’IVA proximale, bifurcation, infarctus récurrent, thrombose de stent, etc. ―  qui va pousser à mettre des durées plus longues de combinaison. Il y a aussi des facteurs qui vont pousser à faire des durées plus courtes, comme un haut risque hémorragique ou un faible risque ischémique avec un score SYNTAX, GRACE ou REACH faible.

Le COVID

Je finirais sur le COVID, même s’il y a un document spécifique sur COVID & différentes pathologies cardiovasculaires. Le guide dit qu’il existe des arguments suffisament forts pour dire qu’il faut maintenir les anticoagulants chez les patients qui en prennent et qui font le COVID, et probablement des arguments assez bons pour les maintenir sous AOD. Bien entendu, là aussi, attention : ces patients peuvent être amenés à avoir une évolutivité, une dégradation de leur fonction rénale lors de leur séjour en réanimation ou d’avoir des interactions médicamenteuses avec différents médicaments qu’ils peuvent être amenés à recevoir ― dans ces cas-là, c’est une alternative tout à fait acceptable de mettre une héparine de bas poids moléculaire ou une héparine non fractionnée.

Qu’en est-il pour le vaccin anti-COVID ? Un des messages est : aucune contre-indication. On donne même des recettes pour comprimer pendant cinq minutes pour éviter que cela saigne et dire « n’hésitez pas à vacciner vos patients sous AOD. »

 
N’hésitez pas à vacciner vos patients sous AOD.
 

Voilà, j’espère que vous avez aimé cette vidéo. Je vous incite à aller voir le guide qui est disponible gratuitement sur Internet et qui vous donnera plus d’information. À très bientôt sur Medscape.

 

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