Revue de presse en cardiologie

Nouveau guide d’implantation des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

2 juin 2021

TRANSCRIPTION

Bonjour, je vais vous parler aujourd'hui du dernier guide de l’European Heart Rhythm Association (EHRA) sur l’implantation des stimulateurs et des défibrillateurs cardiaques (publié dans EP Europace  [1]). Je dirais d’abord que j’aurais rêvé d’avoir ce document lorsque je me formais à la rythmologie interventionnelle, car il aborde toutes les questions pratiques liées à l’implantation des prothèses. Et ces questions se posent d’autant plus que les implantations ont progressé de 20 % pour les stimulateurs et de 40 % pour les défibrillateurs au cours des 10 dernières années en Europe.

À la lecture de ce guide, on se rappelle de ce que nous disaient nos maîtres pendant notre formation : « évitez cela » ou « faîtes plutôt cela » pour obtenir une implantation qui se passe le mieux possible. Ce guide sera indispensable à tout jeune rythmologue qui veut se former, car il répond à toutes les questions qui se posent. D’autre part, il y a des liens accéder directement à des vidéos multimédias, c’est-à-dire qu’on n’a pas simplement un document PDF, qui sera également accessible sur la revue, mais aussi un document multimédia où vous avez accès aux vidéos, et donc d’utiliser les techniques aujourd’hui à notre disposition.

 
Ce guide sera indispensable à tout jeune rythmologue qui veut se former.
 

Bien entendu, il y a un certain nombre de « recettes de cuisine » pour les implantations. Par exemple, privilégier des implantés à gauche plutôt qu’à droite, privilégier plutôt la voie céphalique ou axillaire à la veine sous-clavière — pourquoi ? Parce qu’une ponction sous-clavière peut être associée à un risque de pneumothorax et que probablement beaucoup de praticiens font encore de la voix sous-clavière par gain de temps. On nous explique qu’il faut privilégier la voie céphalique ou éventuellement la voix axillaire, parce que la voie céphalique est une veine qui est dissécable et qui nous évite, ainsi, de créer un pneumothorax. Donc plein de petits détails sont traités et que vous ne pouvez pas suspecter si vous n’êtes pas rythmologue, y compris la manière dont on noue et met les fils. Est-ce qu’on fixe le fil sur l’aponévrose puis on met la sonde dessus, ou est-ce qu’on fixe l’aponévrose et la sonde en même temps ? Il faut d’abord fixer le point sur l’aponévrose, puis sur la sonde. Vous voyez, ce sont des choses qui vont parfois "dans le détail du détail" pour le rythmologue.

Il y a également des éléments qui vont impacter non seulement le rythmologue, mais aussi tout l’univers qui l’entoure : cardiologues, infirmières, médecins amenés à prendre en charge ces patients... Par exemple, on aurait dit « attention, n’oubliez pas, chez les patients à qui vous envisagez de changer une prothèse, de bien faire une échographie cardiaque pour voir s’il y a une fraction d’éjection réduite qui justifierait, par exemple, d’upgrader éventuellement le patient vers une prothèse adaptée à sa nouvelle fraction d’éjection ». Il y est également détaillé les indications habituelles de la resynchronisation. Au-delà même de l’implantation, tous les autres éléments sont abordés, y compris par exemple la gestion des anticoagulants et des antiplaquettaires, puisqu’on sait que beaucoup de nos patients sont sous anticoagulant ou antiplaquettaire et vont avoir, par exemple, la pose d’un stimulateur ou d’un défibrillateur. Donc, par exemple, lorsque le patient a un score CHADS-VASC < 3, on peut lui recommander de suspendre l’anticoagulant AVK ou AOD en periopératoire. En revanche, si le score CHADS-VASC est supérieur à 3, on peut l’implanter sans arrêter les anticoagulants et on évite de faire un relais par héparine, parce que ce relais augmente le risque hémorragique. Je pondèrerais ce propos, bien entendu, de par mon expérience personnelle : par exemple chez un patient diabétique hypertendu de 66 ans qui a un CHADS-VASC égal à 3, j’ai tendance à suspendre l’anticoagulant oral direct pendant quelques jours, 24 à 48 heures, ce qui permet que tout se passe bien et d’éviter de l’implanter sous anticoagulant ; alors qu’un patient qui a fait un AVC ischémique, je ne lui enlèverai pas, bien entendu, l’anticoagulant. On nous dit aussi qu’on peut implanter sous antiplaquettaire, mais si, par exemple, nous sommes à plus de six mois du syndrome coronarien aigu, c’est tout à fait sécuritaire d’arrêter le deuxième antiplaquettaire et de laisser juste un seul antiplaquettaire.

 
Il y a des éléments qui vont impacter non seulement le rythmologue, mais aussi les cardiologues, infirmières, et médecins amenés à prendre en charge ces patients.
 

Et finalement, on nous explique aussi plein de petites recettes dans lesquelles peut-être nos pratiques ne sont pas adaptées. J’ai tendance à laisser les patients au repos après l’implantation d’un stimulateur cardiaque — là on nous dit que cela ne sert à rien de les laisser allongés. On a tendance à dire nos patients de ne pas bouger l’épaule — on nous dit que c’est plutôt faux et que probablement il faudra les laisser vivre normalement, parce qu’on sait très bien que lorsqu’on ne bouge plus l’épaule, on peut plus facilement développer une algodystrophie. Donc vous voyez, il y a plein de messages pratiques de ce document publié par Burri et al. et qui d’ailleurs est endossé non seulement par l’EHRA, mais aussi par la Heart Rhythm Society, la Asia Pacific Heart Rhythm Society et la Latin American Heart Rhythm Society. C’est donc un document commun à toutes ces sociétés savantes, qui nous donne un avis commun et qu’on voudrait que tous nos fellows connaissent par cœur pour aller vers une harmonisation des pratiques.

J’espère que cette vidéo vous a intéressé, je vous incite à aller voir le lien de ce guide, de le lire en détails et de vous y référer quand vous vous posez une question. À très bientôt.

 

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