L’actualité de la rythmologie à l’ACC 2021

Dr Pierre Socié, Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

21 mai 2021

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Le congrès 2021 de l’American College of Cardiology (ACC) a été riche en études dans le domaine de la rythmologie. Tour d’horizon des essais cliniques avec les rythmologues Pierre Socié et Walid Amara, dans le cadre du partenariat Medscape & le Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) :

  • RAFT-AF : ablation de la fibrillation atriale (FA) dans l’insuffisance cardiaque

  • FIDELIO : finerénone et nouvelles survenues de FA

  • Consommation d’alcool et risque de FA 

  • NODE-301 : étripamil en spray nasal dans les tachycardies jonctionnelles

  • LAAOS III : un changement de pratique pour le rythmologue ?

TRANSCRIPTION

Pierre Socié – Bonjour, je suis Pierre Socié, rythmologue à l’hôpital de Chartres et j’ai le plaisir d’animer cette vidéo avec le Dr Walid Amara en partenariat avec le CNCH. Comme vous le savez, le Dr Amara travaille en tant que rythmologue et est vice-président du CNCH. Nous allons aujourd’hui revenir sur le congrès de l’ACC 2021.

RAFT-AF : l’ablation de la FA dans l’insuffisance cardiaque

Walid Amara – Salut Pierre ! Oui, c’est un grand plaisir d’être avec vous. Je vais commencer par une étude qui m’a marquée et qui s'appelle RAFT-AF.

C’est un essai qui s’intéresse à l’ablation de la FA dans l’insuffisance cardiaque – un de plus, vous me direz. Il a inclus à la fois des patients avec une fraction d’éjection altérée à moins de 45 %, et des fractions d’éjection à plus de 45 %. Ce que est intéressant, c’est qu'il s'agit d'une étude qui a évalué un critère dur de morbi-mortalité, c’est-à-dire qui comprenait le délai de survenue d’un décès ou d’un événement lié à l’insuffisance cardiaque, notamment les hospitalisations ou les traitements intraveineux, par exemple. Et bien sûr, les investigateurs ont évalué un certain nombre d’autres critères secondaires.

Près de 400 patients ont été inclus – à noter qu'ils ont eu du mal à inclure et qu'il y a eu peu de crossover (moins de 3 % de crossover entre les groupes) :

  • Dans un groupe, les patients avaient une ablation de la FA, essentiellement les déconnexions des veines pulmonaires, mais ils pouvaient avoir plus des lignes dans l’oreillette etc.

  • Dans l’autre groupe, ils avaient un traitement de contrôle de fréquence.

Premier élément : si vous faites l’ablation de la FA à un groupe, et dans l’autre groupe vous faites du contrôle de fréquence, vous observez une grande efficacité en termes de rythme sinusal dans le groupe ablation ― vous aviez à 60 mois plus de 80 % des patients qui étaient en rythme sinusal, alors que dans le groupe de contrôle de fréquence, si vous faites un contrôle de fréquence, vous êtes à plus de 90 % de chances d’être en FA ou flutter.

Le critère primaire n’est pas sorti significatif – j’étais un peu déçu –, puisque le hazard ratio est de 0,71, ce qui fait un p à 0,066, ce n’était pas loin. Donc il y avait numériquement moins d’événements dans le groupe ablation, mais cela n’atteignait pas la significativité.

Ils ont regardé les deux composants du critère primaire, et c’était pareil – numériquement moins d’événements, mais n’atteignant pas la significativité. Néanmoins il y avait des éléments positifs dans le groupe ablation, puisque le taux de NT pro-BNP était moins élevé et que l’évolution de la fraction d’éjection était meilleure. Mais ils ont également regardé ce critère primaire suivant les sous-groupes. Et les sous-groupes qui bénéficiaient le plus étaient ceux qui ont une fraction d’éjection altérée. Mais là aussi, ce sont 200 patients sur 400, donc cela n’atteignait pas la significativité (mais leur hazard ratio était quand même à 0,63).

Quand ils ont regardé dans les autres sous-groupes, ceux qui bénéficiaient le plus étaient ceux qui avaient plutôt une FA paroxystique ou une FA persistante peu évoluée. Bien sûr, mon côté rythmologue va vous rappeler qu’il y a quand même un risque si vous faites une ablation de FA à ces patients-là. Le taux d’événements global dans les deux groupes était similaire, mais bien sûr, il y avait les taux liés à la procédure – il fallait accepter un taux d’hémorragie majeure qui était inférieur à 1 % et un taux de complication perprocédure d’environ 4 %, qui incluaient les épanchements péricardiques ou les tamponnades. Donc ce n’est pas zéro, c’est un peu plus élevé que ce que j’attendais dans ce genre d’étude randomisée. Je ne sais pas ce que tu en penses, Pierre, de cette étude ?

Pierre Socié – Je suis comme toi. C’est une étude de plus qui rebondit sur l’intérêt de l’ablation de la FA. On aurait aimé que le petit p soit significatif, mais en effet, il y a eu des difficultés à inclure et possiblement moins d’événements que dans d’autres études, mais quand on regarde par rapport à CASTLE-AF, c’étaient des patients qui étaient aussi un peu moins graves, avec des FEVG supérieures à 45 % pour toute une partie des patients.

Walid Amara – Oui, je pense que l’insuffisance cardiaque, vous le savez, est hétérogène et le fait qu’ils aient mélangé les deux, probablement, n’a pas aidé.

Pierre Socié – Tout à fait.

FIDELIO : finerénone et nouvelles survenues de FA

Walid Amara – L’autre étude que je voulais vous présenter brièvement s’intéresse à la finerénone, un médicament dont vous allez de plus en plus entendre parler comme cardiologues, parce que c’est un agent qui agit sur les récepteurs minéralocorticoïdes et qui est en cours d’évaluation, notamment chez les patients diabétiques de type 2 avec une insuffisance rénale chronique.

 
Qu’il y a une réduction significative de l’incidence des cas de FA avec un hazard ratio de 0,71, ce qui fait quasiment 30 % de risque de survenue de FA. Dr Walid Amara
 

Et retenez le nom de cette étude que vous devriez regarder (elle avait déjà été présentée et publiée avec des résultats très intéressants) et qui s’appelle FIDELIO-DKD. Là ils se sont intéressés à présenter un critère secondaire qui est la nouvelle survenue de FA. C’était un critère qui était déjà préspécifié sur une population de 7 000 patients inclus dans l’étude, randomisés entre la finerénone et le placebo. Et ce qu’il y a d’intéressant, c’est – et cela ne m’a pas beaucoup étonné – qu’il y a une réduction significative de l’incidence des cas de FA avec un hazard ratio de 0,71, ce qui fait quasiment 30 % de risque de survenue de FA. Je ne rentrerai pas dans le détail de cette étude, parce que ce n’est pas une étude rythmologique en soi, mais elle montre que les agents qui agissent à la fois sur l’insuffisance rénale ou le diabète, ou également sur l’insuffisance cardiaque, peuvent avoir un intérêt.

 
Elle montre que les agents qui agissent à la fois sur l’insuffisance rénale, le diabète ou  l’insuffisance cardiaque, peuvent avoir un intérêt. Dr Walid Amara
 

Alcool et risque de FA 

Walid Amara – Pierre, j’ai vu aussi qu’il y avait une étude sur l’alcool. Peux-tu nous en dire un mot ?

Pierre Socié – Oui. Français que nous sommes, nous sommes plus qu’intéressés sur le sujet de l'alccol !

C’est une petite étude [présentée par Greg Marcus et al.] portant sur une centaine de patients qui font une FA paroxystique et pour lesquels ils ont l’impression qu’il y a un lien de causalité entre la consommation d’alcool et leur crise de FA. Cela a donc été mesuré avec des Holter longue durée.

Le plus souvent, la moitié de ces patients font des crises de FA dans les deux à trois heures qui suivent la consommation d’alcool. La mauvaise nouvelle est que c’est dès le premier verre. C’est donc vraiment un carton rouge. Cela voudrait dire que pour nos patients, dans la vie quotidienne, si on écoute ce registre, c’est "zéro alcool" s’ils font de la FA paroxystique – carton rouge !

 
Pour nos patients, dans la vie quotidienne, si on écoute ce registre, c’est "zéro alcool" s’ils font de la FA paroxystique. Pierre Socié
 

NODE-301 : l’étripamil en spray nasal dans les tachycardies jonctionnelles

Walid Amara – J’ai eu un petit coup de cœur, parce que ce n’est pas toujours qu’en rythmologie on ait un médicament à se mettre sous la dent, et là ce n’est pas à se mettre sous la dent mais plutôt en spray nasal : c’est un médicament qui s’appelle l’étripamil. Il s’agit de l’étude NODE-301 qui avait été présentée préalablement. Ce qu’il y a d’intéressant, c’est qu'il s'agit d'un inhibiteur calcique qui agit rapidement par voie nasale et qui pourrait être donné pour arrêter les tachycardies jonctionnelles. C’est une étude randomisée : ils ont randomisé les 400 patients entre l’étripamil et un placebo. Ils ont évalué comme critère primaire le délai de conversion. Et en fait, le critère primaire, pour info, n’était pas sorti significatif. Mais les investigateurs avaient regardé également si on obtenait plus rapidement un retour en rythme sinusal. De façon intéressante, il y avait plus de 60 % de rythme sinusal à 45 minutes – vous voyez, cela peut être un médicament qui va agir relativement rapidement.

Et à ce congrès de l’ACC 2021, ils ont montré que, premièrement c’est très bien toléré, très bien accepté par les patients, et que d’autre part avec ce médicament il y a beaucoup moins de recours au traitement d’urgence (adénosine intraveineuse, autre traitement intraveineux ou manœuvre vagale...), c’est quasiment réduit de moitié. Donc c’est un petit coup de cœur que j’ai trouvé intéressant. Mais c’est vrai que de plus en plus, on propose l’ablation comme vrai traitement ; cependant, comme traitement de support, si l’étripamil était amené à arriver sur le marché, pourquoi pas le proposer à certains patients ? Est-ce qu’on pourrait le donner en ambulatoire ? Pourquoi pas ? On pourrait l’imaginer.

LAAOS III : qu’en pense le rythmologue ?

Walid Amara –  J’ai eu un autre coup de cœur ― et vous avez vu probablement les vidéos sur Medscape sur le sujet ― qui est l’étude LAAOS III. Elle s’est intéressé à l’occlusion de l’auricule, mais pas tel que nous rythmologues l’entendons, en mettant des prothèses, mais chez des patients qui étaient adressés pour une chirurgie cardiaque et à qui on proposait en même temps, s’ils étaient randomisés, la fermeture de l’auricule avec différentes méthodes ou non. Et ce n’est pas une étude qui s’intéresse à la chirurgie versus pas de traitement anticoagulant – il y avait quand même 70 % des patients qui étaient sous anticoagulants. L’élément majeur est que cela réduit largement les AVC ischémiques, vous avez vu les résultats. Pierre, est-ce que cela va changer ta pratique dans les prochaines semaines ou les prochains mois dans le service ?

 
LAAOS III est une vraie étude pivot. Pierre Socié
 

Pierre Socié – À mon sens, c’est une vraie étude pivot parce qu’on va passer de « on adresse les patients pour une chirurgie ciblée » à « attendez, il fait de la FA, on va clipper l’auricule, fermer différemment. » Ce qui est vraiment intéressant dans cette étude, c’est que les bénéfices sont vraiment prononcés assez rapidement et durent. Donc oui, dès demain, mon patient fait de la FA, même si je l’adresse au chirurgien pour d’autre chose, je dirai « s’il te plaît ferme l’auricule. » On arrive de plus en plus à ce partenariat avec les chirurgiens où on leur dit de temps à autre : « tu vas toucher à la mitrale, donc tu fais une ablation de FA chirurgicale associée », maintenant on va leur demander de fermer toutes les auricules dès qu’ils font la FA. Cela va être main dans la main avec les chirurgiens, cela va être un vrai plaisir.

 
Ce qui est vraiment intéressant dans cette étude, c’est que les bénéfices sont vraiment prononcés assez rapidement et durablement. Pierre Socié
 

Walid Amara – Ce que je trouvais intéressant, c’est que cela n’allongeait l’intervention que de quatre minutes, donc ce n’est pas un énorme risque et c’est un bénéfice qui peut être important. J’ai trouvé ça génial.

 
On arrive de plus en plus à un partenariat avec les chirurgiens. Pierre Socié
 

Pierre Socié – Oui.

Merci Walid pour ces nouveautés de l’ACC 2021, une année qui a été riche en études rythmologiques qui vont nous faire changer nos pratiques. De jour en jour, la cardiologie ne sera que plus belle. Merci à tous.

Walid Amara – À bientôt !

 

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