Les études marquantes de l’ACC 2021 : focus sur le RAC serré, l'auricule gauche et l'aspirine

Pr Jean-Philippe Collet, Dr Michel Zeitouni

Auteurs et déclarations

20 mai 2021

Jean-Philippe Collet et Michel Zeitouni passent en revue les études clés présentées au congrès de l’American College of Cardiology (ACC) 2021 :

  • Focus sur les essais ATLANTIS (apixaban vs traitement standard après TAVI), ADAPTABLE (quelle dose d’aspirine en prévention primaire de la maladie athérothrombotique?) et HOST-EXAM (aspirine vs clopidogrel dans la maladie coronaire stable)

  • La chirurgie était à l’honneur avec LAAOS III (réduction du risque d’AVC et occlusion chirurgicale de l’auricule gauche).

  • L’étude française FLOWER-MI pose la question de la revascularisation guidée par l’œil ou par FFR.

  • Des nouveautés dans les recommandations américaines sur les TAVI, notamment sur l’indication selon l’âge des patients.

TRANSCRIPTION

Michel Zeitouni Bonjour à tous, je suis Michel Zeitouni, en direct de la Pitié-Salpêtrière avec le Pr Jean-Philippe Collet, et nous allons débriefer cette ACC 2021 qui a eu lieu en ligne.

ATLANTIS : apixaban vs traitement standard après un TAVI

Michel Zeitouni En premier lieu nous allons parler d'ATLANTIS, sur le TAVI, qui a été présentée lors des sessions de late breaking science. C’est une étude académique initiée par l’investigateur sur 28 sites internationaux (Allemagne, Italie, France, Espagne…), avec plus de 1 500 patients inclus. Elle était dirigée par le groupe ACTION. Pr Collet, quelle était l’hypothèse testée par l’étude ATLANTIS ?

Jean-Philippe Collet L’hypothèse était de démontrer que le traitement par anticoagulant oral direct (AOD) apixaban est supérieur au traitement standard après un TAVI chez des patients qui sont prêts à sortir. On stratifiait la randomisation en fonction du besoin ou non d’un anticoagulant, outre évidemment pour le TAVI et principalement la fibrillation atriale (FA). Donc les patients pouvaient être sous AVK ou sous antiplaquettaire dans le groupe contrôle.

Michel Zeitouni D’accord. Et quels étaient les données jusqu’à présent sur les AOD dans le TAVI ? On sait qu’il y a eu les études GALILEO et POPULAR TAVI...

Jean-Philippe Collet Globalement, d’après les études randomisées les plus récentes, on sait que lorsqu’il n’y a pas besoin d’un traitement anticoagulant, c’est aspirine seule qui est la meilleure approche, parce qu’elle fait moins saigner que l'aspirine + le clopidogrel. Chez les patients qui ont besoin d’anticoagulants, ce sont les anticoagulants seuls par AVK qui sont associés à moins de saignements que lorsqu’ils sont associés au clopidogrel. Et puis, en ce qui concerne les anticoagulants oraux directs, le rivaroxaban n’a pas démontré l’intérêt de faibles doses de rivaroxaban par rapport au traitement antiagrégant chez des patients qui n’ont pas besoin d’anticoagulant. Il y avait alors plus de saignements, plus de décès, donc l’étude avait été arrêtée prématurément.

Michel Zeitouni D’accord. Donc ici ce sont des patients qui ont eu un TAVI, des patients consécutifs et qui ont été stratifiés soit par la nécessité d’anticoagulation parce qu’ils avaient de la FA par exemple, soit contre un traitement standard antiplaquettaire. Dans cette étude randomisée ATLANTIS, le primary endpoint, c’est un MACE avec le décès, les AVC, les infarctus, les emboles et la thrombose de valve, c’est ça ?

Jean-Philippe Collet Voilà, c’est-à-dire que c’était un bénéfice clinique net et on a rajouté dans ce critère d’évaluation à un an ce qu’on appelle les thromboses de valve infracliniques, qui sont dépistées au scanner. Cela veut dire que tous les patients avaient un scanner durant le suivi. C’est donc une première, parce qu’en fait, ces thromboses infracliniques, on n’en connaît pas ou peu la fréquence et on n’en connaît pas les conséquences cliniques potentielles, notamment sur la durabilité des valves ou sur le risque d’AVC. Donc c’est ce qu’on a regardé dans cette étude.

Michel Zeitouni D’accord. Et quels ont été les résultats de l’étude sur la population globale, puis en fonction des stratifications ?

Jean-Philippe Collet Sur la population globale, sur le critère primaire de jugement, il n’y a pas de supériorité de l’apixaban par rapport au traitement standard, même si le nombre d’événements est un peu moindre. Donc, statistiquement il n’y a pas de supériorité.

 
En population globale, sur le critère primaire de jugement, il n’y a pas de supériorité de l’apixaban par rapport au traitement standard. Pr Jean-Philippe Collet
 

Le deuxième message important est que les événements hémorragiques sont strictement identiques entre les deux groupes, sur le critère primaire de jugement qui était l’association de saignements qui mettent en jeu le pronostic vital ou les événements hémorragiques majeurs. Et lorsqu’on regarde par strates, dans la population qui avait besoin d’anticoagulants et qui représentait 451 patients, c’est-à-dire un tiers de la population globale, il n’y a aucune différence entre apixaban et AVK, quels que soient les critères regardés. Par contre, dans la strate où il n’y avait pas besoin d’anticoagulants – cela représentait deux tiers des malades, c’est-à-dire à peu près 1 049 patients – sur les événements hémorragiques il n’y a aucune différence, sur les événements ischémiques il y a davantage d’événements, mais ce n’est pas significatif dans le groupe apixaban par rapport au groupe antiplaquettaire, et cela ne s’explique ni par une augmentation des AVC, ni par une augmentation des infarctus du myocarde, mais par une petite tendance non significative à l’augmentation de la mortalité non cardiovasculaire chez des patients qui ont une moyenne d’âge d’environ 80 ans. Et, évidemment, on retrouvait une très forte réduction des thromboses de valve, de 80 %, et une très forte réduction du risque d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde.

 
Les événements hémorragiques sont strictement identiques entre les deux groupes. Pr Jean-Philippe Collet
 

Michel Zeitouni D’accord. Et toujours dans ce groupe qui n’avait pas besoin d’anticoagulation orale, on a vu sur l’étude scanographique qu’il y avait une tendance dans le groupe apixaban à avoir moins de thromboses de valve. Est-ce que je me trompe ?

Jean-Philippe Collet C’est exactement ça. C’est 80 % de thromboses de valve en moins et l’incidence était à peu près estimée aux alentours de 7 % à 8 % dans un groupe et 1 % dans l’autre. Il y a eu un seul scanner durant cette étude – il est possible que la prévalence des thromboses de valve soit plus importante qu’on peut le penser, mais en tout cas, c’est très fortement réduit avec l’apixaban.

Michel Zeitouni En conclusion, on peut dire que l’apixaban n’a pas amélioré le pronostic ischémique de ces patients, mais il n’a pas fait plus saigner, qu’ils aient de la FA ou non.
 

Jean-Philippe Collet Le message pratique pour les cardiologues et les médecins en général est que chez les patients qui ont besoin d’une anticoagulation, on peut utiliser l’apixaban et on n’est pas obligé de faire le relais d’un traitement par AOD vers les AVK comme le suggèrent les recommandations nord-américaines. En tout cas, ce n’est pas ce que démontre l’étude ATLANTIS. Chez les patients qui n’ont pas besoin de traitement anticoagulant, l’apixaban ne peut pas être considéré comme un traitement par défaut, en routine. C’est plutôt l’antiagrégation seule. Et si le profil de risque hémorragique est faible et si le risque de thrombose de valve est important – et on sait un peu identifier ces patients, ce sont par exemple les petits anneaux aortiques ou les valve in valve – l’apixaban peut être une bonne alternative chez ces malades.

 
Le message pratique est que chez les patients qui ont besoin d’une anticoagulation, on peut utiliser l’apixaban et on n’est pas obligé de faire le relais d’un traitement par AOD vers les AVK comme le suggèrent les recommandations nord-américaines. Pr Jean-Philippe Collet
 

Michel Zeitouni D’accord. Donc on peut toujours dépister ces sous-groupes…

Jean-Philippe Collet Ce sont les conséquences dites pratiques de cette étude pour la pratique de tous les jours.

LAAOS : fermeture de l’auricule gauche et risque d’AVC

Michel Zeitouni Après ATLANTIS, il y a eu l’étude LAAOS III [aussi publiée dans le N Engl J Med]. C’est une étude internationale (27 pays, 105 centres) qui a inclus plus de 4 800 patients. Le design est assez intéressant et je dirais assez audacieux, puisqu’ils ont tout fait en double aveugle : ils ont randomisé la fermeture d’auricule gauche chirurgicale chez les patients qui venaient pour une opération cardiaque et tout cela a été fait en aveugle des patients, des praticiens et de l’équipe de recherche – c’est bien ça ?

Jean-Philippe Collet C’est exactement ça. La chirurgie concernée est vraiment particulière, c’est le pontage orthocoronaire et ce sont des patients qui avaient une fibrillation atriale ou non et qui dans 80 % des cas avaient un traitement anticoagulant. Les patients étaient randomisés pour fermeture ou pas fermeture. Donc le type de fermeture chirurgicale était laissé à la discrétion des investigateurs, mais, comme vous le soulignez, ce qui est très intéressant, c’est que ni le patient ni les médecins investigateurs responsables du suivi ne savaient l’intervention qui avait été pratiquée. Le critère primaire de jugement était la survenue d’AVC ou d’embolie systémique en intention de traiter et il y avait également une analyse dite landmark qui commençait 30 jours après l’opération, pour s’assurer que ce ne sont pas uniquement des événements peropératoires. C’était une grande étude, plus de 4 800 patients, qui a été menée par Hamilton et al.

 
L’occlusion de l’auricule est associée à une réduction d’environ 40 % du risque d’AVC ou d’embolie systémique. Pr Jean-Philippe Collet
 

Globalement, ils démontrent que l’occlusion de l’auricule est associée à une réduction d’environ 40 % du risque d’AVC ou d’embolie systémique – et ce sont majoritairement des AVC. Cette diminution commence précocement, dès les 30 jours, dès les premiers jours, et elle se maintient au long terme avec des courbes qui continuent à diverger. Et l’étude a été arrêtée prématurément à cause du bénéfice clinique et on n’a pas retrouvé, non plus, d’augmentation du risque d’insuffisance cardiaque, puisque l’auricule produit l’ANP et que cette hormone, évidemment, joue un rôle dans l’homéostasie et dans l’insuffisance cardiaque. Donc c’est une étude qui va probablement changer les pratiques chirurgicales de la chirurgie de pontage. Et ce qui est très intéressant, c’est qu’on voyait au fur et à mesure du temps que le nombre de patients traités par anticoagulant était à peu près stable, passait de 80 % à 70 %, et que les bénéfices sur les AVC était énorme.

 
C’est une étude qui va probablement changer les pratiques chirurgicales de la chirurgie de pontage. Pr Jean-Philippe Collet
 

Michel Zeitouni Oui, on a quasiment 30 % de réduction des AVC alors même qu’au moment de l’inclusion il n’y en a que 30 % qui font de la FA permanente, parmi ces patients.

Jean-Philippe Collet Exactement. Et surtout qu’une grande partie de ces patients sont sous anticoagulants. Donc je pense que les pratiques chirurgicales, maintenant, vont s’homogénéiser au sein des équipes, puisqu’autant dans la chirurgie valvulaire on a tendance à fermer les auricules, autant dans la chirurgie de pontage ce n’est pas quelque chose qui était fait de façon systématique. Je pense que les équipes vont changer leurs pratiques et il y a tout un tas d’études ancillaires qui vont arriver pour affiner les messages.

Michel Zeitouni Et est-ce que c’est un geste qui a prolongé le temps chirurgical ou le temps de clampage de l’aorte ou qui a aggravé les suites, ou pas vraiment ?

Jean-Philippe Collet En moyenne dans l’étude, ce sont six minutes. Mais il faut savoir que les techniques chirurgicales sont variables et étaient laissées libres au choix des investigateurs, donc cela pouvait être une amputation-suture, un clip, une amputation par l’intérieur. Enfin, il y a des techniques chirurgicales qui sont variables, qui dépendent des opérateurs, qui sont plus ou moins efficaces, mais ils n’ont pas voulu contrôler ça. Mais déjà, le fait de pouvoir le faire en double aveugle est quelque chose de vraiment très important pour la qualité de l’étude.

Michel Zeitouni Exactement. Donc probablement, comme vous l’avez dit, c'est une autre étude qui va changer les pratiques.

ADAPTABLE :  quelle dose d’aspirine en prévention secondaire de la maladie athérothrombotique ?

Michel Zeitouni On quitte un peu le domaine de la valve, du structurel, de la chirurgie, pour revenir aux bases avec l’aspirine. Et là, on a l’essai clinique ADAPTABLE qui a bien fait parler de lui, notamment par son design [publié dans N Engl J Med]. Il fait partie de ces nouveaux essais qu’on appelle les "essais pragmatiques". Est-ce que vous pouvez nous expliquer de quoi il s’agit ?

 
La particularité du dessin de cette étude pragmatique est que les patients donnaient leur consentement par voie digitale et s’autorandomisaient. Pr Jean-Philippe Collet
 

Jean-Philippe Collet C’est une étude faite dans le cadre de la prévention secondaire de la maladie athérothrombotique, donc des patients qui avaient une indication pour l’aspirine, et la question qui reste ouverte, est : est-ce qu’on utilise des faibles doses d'aspirine ou une dose plutôt forte de 325 mg, en sachant que, globalement, des doses aussi faibles de 25 mg suffisent pour inhiber la synthèse de l’acide arachidonique et l’agrégation médiée par l’acide arachidonique ? Donc cette étude a testé cette hypothèse de la faible dose – 80 mg versus 325 mg. La particularité du dessin de cette étude pragmatique est que les patients donnaient leur consentement par voie digitale et s’autorandomisaient. Donc ils faisaient partie de ce qu’on appelle un network d’associations de patients qui se sont réunies et ils adjudiquaient eux-mêmes leurs événements qui étaient la mortalité, l’hospitalisation pour l’infarctus du myocarde ou pour l’AVC, et l’hospitalisation pour hémorragie majeure. Il y a pratiquement 450 000 patients qui ont été screenés dans cette étude, et 15 000 patients avec une maladie vasculaire connue et un critère d’enrichissement ont été randomisés. Les investigateurs ont regardé sur plus de quatre ans de suivi l’évolution de ces patients. Et ils ne démontrent aucune différence sur le critère d’efficacité qui associait toutes causes de décès ou hospitalisation pour infarctus ou AVC. Et sur les complications hémorragiques, globalement sur les événements hémorragiques majeurs, même chose – absolument aucune différence avec des taux d’hémorragies qui sont beaucoup plus faibles que les taux de complications ischémiques.

 
Ils ne démontrent aucune différence sur le critère d’efficacité qui associait toutes causes de décès ou hospitalisation pour infarctus ou AVC. Pr Jean-Philippe Collet
 

C’est donc une étude pragmatique intéressante et les conclusions sont : finalement, si vous êtes sous 80 mg d’aspirine, restez sous 80 mg d’aspirine, ne changez pas. Si vous reprenez l’aspirine, prenez plutôt la faible dose et si vous tolérez bien les 325 mg, que vous n’avez pas d’antécédents digestifs et que vous la tolérez bien, restez sur 325 mg. Donc c’est une belle étude moderne et ce qui est intéressant, c’est le dessin et la façon dont on a pu screener les patients et les randomiser avec des techniques modernes de la recherche clinique.

Michel Zeitouni – Jean-Philippe Collet Oui. C’est vrai que l’équipe de Duke pour ADAPTABLE s’est largement appuyée sur les associations de patients, à la fois pour reporter les outcomes, comme vous l’avez dit, et ils se sont aussi appuyés sur le PCORnet, les electronic health records, le Medicare, le CMS, les assurances privées et les codages pour récupérer tous les endpoints possibles en plus des déclarations des patients. Et, en effet, on va probablement voir à l’avenir d’autres essais randomisés de ce type qui coûtent moins cher, j’imagine…

Jean-Philippe Collet …et qui permettent d’avoir beaucoup plus de patients, c’est en fait l’intérêt.

Michel Zeitouni Et avec cette participation active, en plus, des patients dans la recherche, puisqu’ils deviennent quasiment investigateurs.

Jean-Philippe Collet Exactement.

HOST-EXAM : aspirine vs clopidogrel chez les patients avec une maladie coronaire stable

Michel Zeitouni Toujours sur l’aspirine, on a eu une belle étude coréenne : HOST-EXAM. Cette fois-ci, ce sont l'aspirine et le clopidogrel chez les patients avec une maladie coronaire stable. Cette étude a pris des patients qui n’avaient pas fait d’événements sous DAPT entre six mois et un an, et qu’on a randomisés entre aspirine et clopidogrel. Ce sont les aspirine free strategies chez le patient stable. Est-ce que vous pouvez nous dire un mot sur le sujet ?

Jean-Philippe Collet – C’est un peu le TWILIGHT « du pauvre ». Tous ces patients avaient une angioplastie et n’avaient pas eu d’événements dans les 6 ou 18 mois qui précédaient la randomisation. Et au moment de la randomisation, ils poursuivaient soit l’aspirine, soit le clopidogrel, avec 24 mois de suivi, c’est-à-dire deux ans. Et les investigateurs ont regardé la mortalité, la survenue d’infarctus non fatal, les AVC, les réadmissions pour syndrome coronarien aigu et les événements hémorragiques classiques de type BARC 3. Ce sont un peu les définitions classiques d’angioplastie. Et globalement, il leur fallait à peu près 5 300 patients pour pouvoir répondre à l’hypothèse principale qui était de démontrer que le clopidogrel était supérieur en termes de tolérance et de prévention des événements ischémiques que l’aspirine. Il y a donc 2 700 patients dans chaque groupe, pratiquement à 98 % de suivi, donc c’est une étude très bien faite.

 
L’aspirine fait moins bien que le clopidogrel, 7,7% d’événements versus 5,7 %. Pr Jean-Philippe Collet
 

Ils démontrent, sur le bénéfice clinique net, que l’aspirine fait moins bien que le clopidogrel, donc 7,7% d’événements versus 5,7 %. C’est-à-dire que cela fait un taux annuel d’événements d’à peu près 3 % à 3,5 %, ce qui n’est pas mal. Et cela représente un nombre de patients à traiter pour éviter un événement du critère primaire de jugement de 50, ce qui est tout à fait correct et qui correspond à ce qu’on retrouve parfois avec les statines. Sur la dichotomisation des événements, on retrouvait moins d’événements ischémiques dans le groupe clopidogrel que dans le groupe aspirine et cela nous renvoie à l’étude CAPRIE en 1995, qui avait beaucoup plus de patients, mais qui n’avait pas les standards de la recherche clinique actuelle, et une tendance à moins de complications hémorragiques, puisque le hazard ratio était à 0,70, donc un p significatif – 3,3 % versus 2,3 % en faveur du clopidogrel. Le clopidogrel a donc une approche win-win. Alors ce sont des patients coréens qui n’ont pas tout à fait le même équipement enzymatique sur la réponse au clopidogrel, donc c’est plutôt rassurant, puisqu’en général il y a plus de résistants… Et souvent on se demande : « est-ce qu’on continue l’aspirine ou bien le clopidogrel, notamment en cas de traitement triple »? Je pense qu’on a quand même une belle réponse, et que cela va motiver Sanofi, qui commercialise le clopidogrel, à demander une AMM dans l’angioplastie, parce que cela fait pratiquement plus de 25 ans que le clopidogrel est sur le marché et il n’y a jamais eu d’AMM pour l’angioplastie.

 
Cela fait plus de 25 ans que le clopidogrel est sur le marché et il n’y a jamais eu d’AMM pour l’angioplastie. Pr Jean-Philippe Collet
 

Michel Zeitouni D’accord. Et finalement, comme vous le disiez, cela valide aussi les stratégies dans la FA, où on arrête l’aspirine et on garde le clopidogrel avec l’anticoagulant.

Jean-Philippe Collet C’est exactement ça. C’est donc une belle étude, très intéressante.

Michel Zeitouni Est-ce que l’aspirine a du souci à se faire avec toutes les aspirin-free strategies qui semblent donner des bénéfices ?

Jean-Philippe Collet L’aspirine a pour lui qu’il n’est pas cher – c’est son principal intérêt. Et la deuxième chose est qu’on le trouve partout, facilement. Et il a peut-être des petits effets sur la prévention de certains cancers, même si ce n’est pas clairement démontré. Donc il a encore des belles années devant lui. Mais petit à petit, on voit que le clopidogrel prend sa place.

Michel Zeitouni D’accord. Donc affaire à suivre.

FLOWER-MI : revascularisation guidée par l’œil vs par FFR chez patients IDM ?

Michel Zeitouni Une autre étude française, randomisée, un autre PHRC : c’est FLOWER-MI – revascularisation [publiée dans le N Engl J Med]. On sait qu’il y a à peu près un patient sur deux qui, lorsqu’il arrive pour infarctus du myocarde en salle de cathétérisme, a des lésions pluritronculaires – c’est environ 50 % des patients – et se pose alors la question de « comment revasculariser ces patients ? » On sait qu’on a eu l’étude COMPLETE, récemment, qui nous a montré qu’il fallait les revasculariser au complet pendant l’hospitalisation, mais maintenant, FLOWER-MI essaye de nous dire comment faire : est-ce qu’on se guide par la FFR ou est-ce que l’œil du praticien suffit ?

Est-ce que vous pouvez nous dire un mot sur FLOWER-MI et sur les résultats ?

Jean-Philippe Collet FLOWER-MI a effectivement randomisé des patients qui ont un infarctus du myocarde avec un succès d’angioplastie sur l’artère coupable et des lésions significatives à plus de 50 % sur les autres vaisseaux. Et la randomisation se faisait vers la revascularisation guidée par l’œil versus la revascularisation guidée par la réalisation de la FFR, donc au moment de l’angioplastie primaire ou de façon un peu différée, mais en tout cas pendant la même hospitalisation. L’hypothèse était de dire que la FFR permettrait de revasculariser à bon escient davantage de patients, et éventuellement à éviter des complications d’angioplastie dite indue. Donc ils ont randomisé un peu plus d’un millier de patients dans cette étude avec, sur leurs calculs d’effectifs une réduction anticipée des événements d’à peu près 30 %, et ils s’étaient fixés 15 % d’événements dans le groupe revascularisation guidée par angiographie ; il leur fallait à peu près 1 150 patients pour répondre à la question.

Il y a eu moins d’événements observés que ce qui était attendu – à peu près 5 % à 7 % d’événements pour les 10 % à 15 % attendus, néanmoins ils ne montrent aucune différence sur le critère primaire de jugement de cette étude qui était un critère composite qui associait décès, réinfarctus, réhospitalisation pour revascularisation ou angor instable. Globalement, cela montre qu’on peut faire à peu près les deux. C’est-à-dire qu’on peut revasculariser à l’œil sur les artères les plus critiques, et peut-être que sur les lésions moins critiques on peut utiliser la FFR pour se guider. Donc c’est une belle étude pragmatique. Alors, comme le dit le New England , l’interprétation définitive est un peu difficile à cause du fait que l’étude n’a pas eu tous les événements escomptés par rapport à ce qui était prévu.

 
On peut revasculariser à l’œil sur les artères les plus critiques, et peut-être que sur les lésions moins critiques on peut utiliser la FFR pour se guider. Pr Jean-Philippe Collet
 

Michel Zeitouni D’accord. Donc a priori, statu quo pour le moment, en tout cas, pas de bénéfice apparent très net pour la FFR, si ce n’est qu’on a quand même 30 % d’angioplastie en moins quand on compare les deux groupes.

Jean-Philippe Collet Tout à fait. C’est le principal intérêt. Je pense que sur les lésions qui sont un peu intermédiaires ou sur lesquelles on hésite, c’est intéressant de faire de la FFR pour pouvoir mieux guider une éventuelle revascularisation.

Michel Zeitouni Exactement. Donc deux belles études françaises présentées à l’ACC 2021.

TAVI : mise à jour des recommandations – indication selon l’âge

Michel Zeitouni Un petit mot sur les recommandations qui ont été présentées, notamment concernant le TAVI ?

Jean-Philippe Collet Il y a des petites choses qui changent, forcément, puisque ces recommandations, notamment dans le rétrécissement aortique, ont pris en compte les études sur le low risk. Globalement, il est dit dans ses recommandations qu’on a mis le curseur de l’âge un peu différemment par rapport à ce qu’on avait l’habitude de voir. C’est-à-dire que chez les patients entre 65 et 80 ans qui ont un rétrécissement aortique serré symptomatique, globalement lorsqu’ils n’ont pas de contre-indication à la réalisation du TAVI par voie fémorale, on peut choisir aussi bien le TAVI que le remplacement valvulaire chirurgical. C’est une décision qui doit être prise par le staff médico-chirurgical et que la décision doit se prendre sur l’équilibre entre l’espérance de vie des patients et la durabilité de la valve. Donc on voit qu’on ouvre quand même « le robinet » pour le TAVI, mais que chez les malades qui ont moins de 65 ans, qui sont symptomatiques ou asymptomatiques, mais qui ont un vrai rétrécissement aortique serré et que l’espérance de vie est à plus de 20 ans, on recommande clairement le remplacement valvulaire aortique chirurgical. Donc les choses sont quand même  plus précises pour les cliniciens. Et pour les patients qui ont plus de 80 ans et qui ont une espérance de vie de moins de 10 ans, clairement on oriente vraiment vers le TAVI, en particulier s’il est faisable par voie transfémurale.

Michel Zeitouni On voit que les choses évoluent vite dans le domaine de l’activité structurelle. On verra si les recommandations européennes suivent cette réduction de l’âge pour la discussion TAVI versus chirurgie.

Jean-Philippe Collet Tout à fait, on verra si le curseur de l’âge est le même. On est souvent un peu moins pragmatique en Europe, mais on verra.

Michel Zeitouni Affaire à suivre.

Merci beaucoup Pr Collet pour cet éclaircissement sur les études de l’ACC 2021. Restez sur Medscape pour voir la présentation des autres études et à bientôt !

Jean-Philippe Collet Merci Dr Zeitouni et merci à Medscape.

 

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