Cas clinique : palpitations paroxystiques chez un enfant de 11 ans

Dr Jesús Hernández Tiscareño

Auteurs et déclarations

10 février 2021

Discussion

Les palpitations représentent un motif de recours fréquent chez les enfants qui consultent aux urgences.

Bien qu’elles soient souvent isolées, c'est-à-dire, non associées à d’autres symptômes, elles peuvent constituer un réel défi diagnostic et mettre en difficulté les médecins de première ligne. Un second avis par un spécialiste est souvent nécessaire.

Les palpations sont caractérisées par la sensation exagérée de battements cardiaques, rapides ou irréguliers dans la poitrine. [1]

Pour le médecin qui prend en charge ce type de patient, il est essentiel, en premier lieu, de déterminer si les palpations sont la conséquence d’une arythmie.

Dans ce cas clinique, en se fondant sur l’aspect électrocardiographique, on peut dire qu’il s’agit d’un syndrome de Wolf-Parkinson-White ou d’une pré-excitation, qui se traduit par un rythme sinusal, un intervalle PR court, un complexe QRS élargi avec un empâtement initial du pied du QRS définissant l’onde delta caractéristique. [2]

C’est au début des années 1900 que Franck Wilson et Alfred Wedd ont décrit pour la première fois des électrocardiogrammes types compatibles avec des Wolf-Parkinson-White.

En 1930, Louis Wolff, Sir John Parkinson et Dr Paul Dudley White ont publié une série de cas de 11 patients ayant présenté une tachycardie paroxystique sinusale avec PR court et un élargissement du QRS. Ce syndrome a ensuite été appelé syndrome de Wolff-Parkinson-White.

Il s’agit d’un syndrome de pré-excitation cardiaque congénitale, qui résulte d’une conduction électrique anormale, par l’intermédiaire d’une voie accessoire entrainant des arythmies symptomatiques et potentiellement mortelles. Ce syndrome apparaît le plus souvent de manière isolée mais peut être associé à une cardiopathie congénitale dans le cadre de la maladie d’Ebstein, par exemple.

On estime la prévalence du syndrome de Wolf-Parkinson-White à 1 à 3 pour 1000 personnes. L’incidence s’établirait à 5.5 pour 1000 parmi les parents au premier degré d’un cas index si l’on s’en réfère à des études à grande échelle sur des populations d’enfants et d’adultes. [3]

Il existe une prévalence plus élevée du Wolf-Parkison-White chez les nouveaux nés et nourrissons par rapport aux adultes, ce qui suggère que la voie accessoire pourrait résulter de la persistance de résidus embryologiques.

Au cours de la première année de vie, on estime qu’il existe une perte de la conduction antérograde de la voie accessoire dans 40% des cas avec une diminution similaire du taux de tachycardie supraventriculaire. Cette donnée va dans le sens d’une perte de conduction rétrograde par la voie accessoire. [4]

On estime qu’environ 65% des adolescents et 40% des plus de 30 ans présentant un électrocardiogramme évocateur d’un syndrome de Wolf-Parkinson-White ne présentent pas de symptômes au repos.

De fait, la plupart des patients atteints d’un Wolf-Parkinson-White resteront asymptomatiques et ne développeront jamais d’arythmie.

La probabilité du risque de mort subite reste difficile à estimer. Certains facteurs de risque majoré ont été identifiés: le sexe masculin, l’âge inférieur à 30 ans, un antécédent de fibrillation auriculaire, de syncope, un syndrome de Wolf-Parkinson-White familial et congénital associé à une cardiopathie. [3]

Dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White, l’impulsion électrique provenant de l’oreillette descend simultanément vers les deux ventricules par deux voies de conduction ; la voie normale et le faisceau accessoire, ce qui se traduit par trois signes classiques à l’électrocardiogramme :

  • Intervalle PR < 0.12 secondes (<0.09 secondes chez les enfants). Ce raccourcissement de l’intervalle PR s’explique par la stimulation première du ventricule auquel est rattaché le faisceau de conduction accessoire.

  • Complexe QRS ≥ 0.12 secondes (≥ 0.09 secondes chez les enfants). Cet élargissement du QRS s’explique par le fait que la voie normale de conduction stimule de manière retardée le ventricule controlatéral associé à un empâtement initial du début du QRS ; l’onde delta.

  • Troubles de la repolarisation, l’onde T étant en discordance appropriée avec l’onde delta. [4]

L’ablation par radiofréquence a été introduite pour la première fois chez les enfants en 1990, permettant de proposer un traitement potentiellement définitif des arythmies. Jusque-là, ces troubles du rythme ne pouvaient être pris en charge qu’avec un traitement médicamenteux, une ablation par courant continu ou une intervention chirurgicale.

L’ablation par radiofréquence est désormais largement reconnue comme traitement du syndrome de Wolf-Parkinson-White et elle est considérée comme le traitement de première intention pour les patients symptomatiques, en raison de son taux de réussite élevé et de son faible risque, notamment lors de l’utilisation de cryoablation pour les voies accessoires septales et des voies proches des petites artères coronaires. [5]

 

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