Cocaïne : comment aider vos patients ?

Catherine Moréas

10 février 2021

France – Recherchée pour ses effets euphorisants, la cocaïne connaît un regain d’intérêt en France. La consommation augmente, mais les complications sanitaires aussi. De plus en plus de patients demandent un accompagnement.

Cocaïne : deuxième substance illicite la plus prisée

« Alerte cocaïne ! » Sous ce titre accrocheur, le Collège de médecine générale prévient, dans sa newsletter d’octobre 2020 : « Il devient indispensable d’être vigilant pour repérer, orienter et accompagner ces consommateurs de plus en plus nombreux ».

De fait, un rapport sur l’évolution des usages de drogues (du dispositif Tendances récentes et nouvelles drogues), publié par l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) en septembre 2020, montre que la cocaïne s’est hissée, en vingt ans (1999-2019), au rang de deuxième substance illicite la plus prisée, derrière le cannabis. La part des expérimentateurs, parmi les 18-64 ans, a été multipliée par quatre au cours de ces deux décennies pour atteindre près de 6 % en 2017. Cette tendance à la hausse concerne toutes les formes de cocaïne, poudre ou crack.

Dans son rapport, l’OFDT note, en s’appuyant sur le Baromètre santé 2017, que cette substance attire principalement les 26-34 ans, avec une prévalence d’usages dans l’année de 3,4 %. Mais c’est dans la tranche d’âge 35-44 ans que la hausse est la plus marquée, la prévalence passant de 0,6 % en 2014 à 1,6 % au cours de l’année 2017.

La drogue de la performance

« On voit que la cocaïne se démocratise chez les quadragénaires. C’est la drogue qui monte. Elle est bien en phase avec le 21ème siècle qui prône la performance et la non-fatigue », observe le Dr Catherine Laporte, coordinatrice du groupe de travail «Réduction des risques et addictions» au sein du Collège de médecine générale.

À l’hôpital Paul-Brousse de Villejuif, le Pr Laurent Karila, qui a ouvert en 2009 une consultation dédiée à la prise en charge des cocaïnomanes, confirme cette tendance : « Du chômeur au PDG, elle touche désormais toutes les couches de la société. Il existe une consommation cachée dans l’agriculture, la pêche et le transport routier. Au départ, elle est consommée dans un but festif, puis comme un produit dopant. Je reçois de plus en plus de femmes qui en consomment, y compris des femmes au foyer. Chez elles, c’est un produit qui est utilisé comme l’alcool pour lutter contre l’anxiété et alléger leur charge mentale ».

Comment en est-on arrivé là ? Dans son rapport, l’OFDT note que le prix d’un gramme de cocaïne fluctue, mais repart à la baisse ces dernières années, devenant ainsi accessible à un plus grand nombre. Parallèlement, les dealeurs ont acquis des techniques marketing d’une efficacité redoutable, allant même jusqu’à créer des plateformes de livraison à domicile, avec des offres promotionnelles et des produits d’appel comme des « demi-gramme ou quart de gramme pour la somme de 10 ou 20 euros, voire une «trace» à 5 euros ».

Il existe une consommation cachée dans l’agriculture, la pêche et le transport routier Pr Laurent Karila

Des complications cardiaques sous-estimées

Si le sujet commence à préoccuper les médecins généralistes, c’est que la demande de soins augmente. Le produit étant de plus en plus consommé, le nombre d’intoxications et de décès s’accroît de manière inquiétante. Les complications sanitaires graves notifiées aux réseaux d’addictovigilance ont été multipliées par six entre 2010 et 2016.

Ces complications sont d’ordre psychiatrique en premier lieu (environ 35 % du total), des crises d’angoisse par exemple. Mais les problèmes cardiovasculaires arrivent juste derrière, en deuxième position (environ 30 %). « La cocaïne est très cardiotoxique , confirme le Pr Karila. Les accidents cardiaques liés à sa consommation sont largement sous-évalués. Les médecins n’ont pas encore le réflexe d’y penser. Pourtant, tout incident cardiaque ou neurologique, comme des troubles du rythme, un syndrome coronarien, des douleurs thoraciques inexpliquées, des crises convulsives, à plus forte raison tout AVC, chez une personne de moins de 50 ans sans antécédents, doit faire penser à la cocaïne. »

De fait, le risque de syndrome coronarien est multiplié par 24, dans l’heure qui suit une prise de cocaïne, même chez des patients sans aucun antécédent, qu’ils soient usagers de longue date ou pas. Quant à l’alcool associé à la cocaïne, il potentialise ces effets délétères sur le plan cardiaque et neurologique, avec un risque de mort subite à la clé.

Tout incident cardiaque ou neurologique chez une personne de moins de 50 ans sans antécédents, doit faire penser à la cocaïne Pr Karila

Oser poser la question

Dans ce contexte, les médecins généralistes commencent à s’emparer du sujet. Le Collège de médecine générale travaille en partenariat avec la Mildeca (Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives) à l’élaboration d’un «kit» sur les substances psychoactives, une sorte de boîte à outil rassemblant toutes les ressources disponibles, pour leur permettre d’aborder le sujet en consultation.

Il n’est jamais facile de parler de consommation de substances licites ou non avec ses patients. « Une des grandes incertitudes des médecins, c’est de savoir comment poser la question et, aussi, que faire de la réponse ? Pourtant, des études montrent que les patients considèrent que le médecin généraliste est dans son rôle quand il leur pose des questions de ce type et sont en général très honnêtes dans leur réponse », témoigne le Dr Catherine Laporte. Dans sa pratique, elle n’hésite plus, après avoir fait le point sur l’alcool, le tabac et le cannabis, à glisser : « Avez-vous déjà essayé d’autres substances autorisées ou non ? »

« Nous prônons un repérage systématique, poursuit-elle. Bien sûr, il est impossible de le faire à chaque consultation. Mais toutes les occasions sont bonnes à saisir, par exemple lors d’un certificat de sport pour un ado ou lors de la première consultation avec un nouveau patient. L’important c’est de poser la question de manière neutre et non-jugeante. »

Nous prônons un repérage systématique, toutes les occasions sont bonnes à saisir Dr Catherine Laporte

Effectuer un bilan complet sur le plan cardiologique et ORL

Si la réponse est positive, le Pr Karila conseille d’effectuer un bilan complet sur le plan cardiologique et ORL. Pour évaluer le niveau de dépendance au produit, il recommande le test en 11 questions du DSM V. « La dépendance à la cocaïne s’installe très lentement et de manière assez sournoise, remarque-t-il. Au début, elle procure une sensation d’euphorie qui donne envie de recommencer. Ça monte, mais ça redescend. La personne va re-consommer pour amortir le tableau dépressif de la descente. Au stade du craving – l’envie irrépressible de consommer – on entre dans le processus d’addiction. Les consommateurs de cocaïne n’étant pas, la plupart du temps, des usagers quotidiens, il faut environ 12 mois pour que cette boucle se mette en place. »

Que dire à un patient qui assure maîtriser sa consommation ? « On entend souvent dire « je gère ». Mais c’est une illusion, assure l’addictologue. Des études ont montré qu’une consommation même occasionnelle engendre des troubles cognitifs au bout d’un an. Lorsqu’on l’explique aux patients, beaucoup reconnaissent avoir des troubles de la mémoire, de l’attention et de la concentration ».

La dépendance à la cocaïne s’installe très lentement et de manière assez sournoise Pr Karila

Mettre en place un programme de soins

En 2010, la Haute autorité de santé a émis des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des consommateurs de cocaïne. Selon le Pr Karila, qui présidait à l’époque le groupe de travail, ces recommandations « auraient besoin d’être actualisées ». Pourtant, aucun médicament n’a, à ce jour, reçu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Il n’existe pas, non plus, de traitement de substitution à la cocaïne.

À Villejuif, Laurent Karila affiche un taux de réussite de 70 % au bout d’un an. Gage de réussite, il prône un travail en réseau réunissant addictologues, psychologues, infirmières, généralistes, pharmaciens, assistantes sociales…

Le premier mois du programme de soins est consacré au sevrage, la cible étant l’arrêt total de la consommation. Pour soutenir le patient, un entretien motivationnel est recommandé une fois par semaine en face à face, éventuellement complété par du renforcement par téléphone. Sur le plan pharmacologique, la N-acétylcystéine aide à réduire les symptômes de craving à la dose de 2400 mg par jour, en trois fois.

Le programme se poursuit avec une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sur trois mois minimum. En soutien de cette TCC, du topiramate (150 à 200 mg par jour pendant trois mois) peut être prescrit, hors-AMM lui aussi. Cet anti-épileptique agit sur les circuits neurobiologiques impliqués dans la dépendance à la cocaïne.

Faut-il envisager la technique de « gestion des contingences » ?

Différentes autres thérapies pourraient être envisagées, mais le Pr Karila estime que la technique de « gestion des contingences » est l’une des plus intéressantes. En pratique, il s’agit de récompenser le patient sur des objectifs précis. À chaque fois qu’il présente un test urinaire de dépistage négatif, il reçoit un chèque-cadeau. « Cette technique favorise l’abstinence. Elle fonctionne, même si elle coûte un peu cher. En France, nous aurions besoin de mettre en place un protocole pour évaluer son efficacité en initiation et maintien de l’abstinence », estime l’addictologue.

Parmi les pistes médicamenteuses, le modafinil, un psychostimulant habituellement prescrit en cas de narcolepsie, est en cours d’évaluation. Il est intéressant pour son action globale, à la fois pour réduire le craving et restaurer les fonctions cognitives. Mais les études ne sont, pour l’instant, pas concluantes.

Autre piste : l’immunothérapie. Les essais d’un vaccin curatif anti-cocaïne, démarrés dans les années 2000, en sont encore « au stade espoir », estime le Pr Karila. Les anticorps générés diminueraient l’effet euphorisant du produit. Mais ils ne se maintiennent pas à un niveau stable. Et nul ne sait combien de temps ce type de vaccin peut être efficace.

 

 

 

 

 

 

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