Cas clinique : un homme dyspnéique passe 24h couché au sol

Histoire de la maladie

Après avoir chu dans la salle de bains de son appartement, un homme de 83 ans a été secouru. Il a passé 24 heures au sol. Le jour de sa chute, il se sentait un peu dyspnéique, parlant d’un souffle court. Alors qu’il était dans la salle de bain pour uriner, il s’est senti vertigineux, vertige qui a été suivi par un « trou noir ». Sa tête a cogné contre le bord de la baignoire, il a ensuite été incapable de se relever par manque de force. Coincé entre les toilettes et la baignoire, il reposait sur son côté droit.

Parce que son père n’a pas répondu à son appel quotidien, sa fille est allée à son domicile. C’est en le trouvant couché au sol qu’elle a appelé les secours qui l’ont pris en charge et accompagné au service des urgences le plus proche. Le bilan succin des premiers secours fait état d’une saturation à 85 % sous air ambiant, d’une fréquence respiratoire à 28, d’une pression artérielle à 185/120 mm Hg, d’un pouls à 124/min. Sa glycémie capillaire est de 435 mg/dL. Aucune trace de sang n’a été relevée dans la salle de bains par les premiers secours.

Aux urgences, le patient se plaint d’une dyspnée modérée et de céphalées, mais d’aucune douleur thoracique, cervicale, lombaire ou des extrémités, ni de dysurie. Il se décrit comme endolori et faible. Il n’a pas pris son traitement depuis 24 h.

Dans ses antécédents, on note une coronaropathie avec mise en place de deux stents, une insuffisance cardiaque congestive (FEVG 35 %), une arythmie par fibrillation atriale, un diabète insulino-requérant, une obésité, une insuffisance rénale chronique stade 3, une neuropathie et une hyperlipidémie. Il a été appendicectomisé lorsqu’il était jeune. Il n’a pas signé de directives anticipées pour une éventuelle réanimation.

Il est traité quotidiennement par carvedilol (25 mg X2), furosémide (40 mg X2), lisinopril (40 mg X1), insuline glargine (20 UI X1), aspirine (324 mg X1), warfarine (2.5 mg X1) et simvastatine (20 mg X1). Il prend aussi tous les jours une gélule d’huile de poisson comme complément alimentaire.

Ce patient, qui vit seul, est autonome dans toutes ses activités quotidiennes. Il ne fume pas, ne boit pas et ne consomme pas de drogues.

Examen clinique et para-clinique

À l’arrivée aux urgences, ses constantes sont relevées par l’infirmière d’accueil :

• Température : 35.4 °C

• Pouls : 125/min

• Fréquence respiratoire : 22/min

• Pression artérielle : 175/120 mm Hg

• Saturation : 90 % sous 2 l d’O2 aux lunettes

• Poids : 105 kg

• Taille : 1,75 m

• IMC : 34,3 kg/m²

Le patient est conscient et capable de parler distinctement, mais il présente une dyspnée modérée et semble peu confortable. Une dermabrasion sans effusion hémorragique est notée au niveau de l’hémi-crâne gauche avec un hématome sous-jacent de 2 x 2 cm. Ses muqueuses sont sèches, il présente une dilatation jugulaire modérée. Si la palpation des épineuses cervicales n’est pas douloureuse, on note une légère contraction para-vertébrale en regard. Son pouls est régulier et aucun souffle cardiaque n’est retrouvé. Il présente un œdème des membres inférieurs bilatéral.

L’examen pulmonaire retrouve des crépitants des deux plages pulmonaires. L’abdomen n’est pas douloureux, distendu, aucune masse n’est palpable. On retrouve quelques phlyctènes cutanées dans la région de l’hémithorax droit et du membre supérieur ipso-latéral. La motricité des extrémités est normale, un pouls distal assez faible est présent aux 4 membres. La sensibilité fine des extrémités est diminuée en gants au niveau des coudes et en chaussettes à la cheville.

Toutes les zones du corps ont été palpées sans découvrir de zones indurées, mais l’hémithorax droit et la région lombaire sont sensibles. L’examen neurologique est sans particularités : le patient est alerte, orienté, les paires crâniennes ne sont pas atteintes et la force motrice distale est conservée.

Les examens biologiques retrouvent :

• 8.5 × 10⁹/L leucocytes (normale 4-11 x 10⁹/L)

• Hémoglobine : 15 g/dL (normale13.5-15.5 g/dL)

• Hématocrite : 46.2% (normale 45% to 52%)

• Plaquettes : 176 × 10⁹/L (normale 150-400 × 10⁹/L)

Le ionogramme est le suivant :

• Sodium : 136 mEq/L (normale 135-145 mEq/L)

• Potassium : 5.5 mEq/L (normale 3.7-5.2 mEq/L)

• Chlore : 100 mEq/L (normale 96-106 mEq/L)

• HCO3- : 18 mEq/L (normale 23-29 mEq/L)

• Urée : 80 mg/dL (normale 8-24 mg/dL)

• Créatinine : 3.5 mg/dL (normale 0.9-1.3 mg/dL)

• Glucose : 465 mg/dL (normale < 160 mg/dL)

• ASAT : 80 IU/L (normale 6-34 IU/L)

• ALAT : 75 IU/L (normale 20-60 IU/L)

• Bilirubine totale : 1 mg/dL (normale0.1-1.2 mg/dL)

• Phosphatases alcalines : 75 IU/L (normale 44-147 IU/L)

• Calcium : 10.3 mg/dL (normale 8.5-10.5 mg/dL)

Le taux de BNP est de 850 pg/mL (normale < 450 pg/mL), celui de la troponine de 0.15 ng/mL (normale 0-0.4 ng/mL), l’INR de 2.1 (normale 2-3), son temps de thrombine est de 25 secondes (normale 11-12.5 s [>1.5-2 fois le temps de contrôle]), son TCA est de 29 secondes (normale 60-70 s, 1.5-2.5 le temps de contrôle). Ses CPK sont à 4500 UI/L (normale 55-170 UI/L).

Ses urines sont denses et foncées. La bandelette urinaire retrouve les éléments suivants :

• Densité : 1.040 (normale 1.002-1.030)

• pH : 5.0 (normale 4.6-8)

• Urobilinogène, leucocytes estérase et nitrites : négatifs

• Sang : 3+

• Protéines : 3+

• Glycosurie : > 1000 mg/d (normale 0-15 mg/dL)

L’analyse directe des urines met en évidence des traces de cétones et une absence de globules rouges, de globules blancs, de bactéries et de cellules épithéliales.

La figure 1 est une copie de l’ECG réalisé à l’accueil des urgences.

Un scanner cérébral sans injection (figures 2-4) et un scanner du rachis cervical (figure 5) ont été pratiqués.

Une échographie pulmonaire a été réalisée aux urgences (figure 6).

Figure 6.

Une échographie cardiaque a été réalisée aux urgences (figures 7 and 8).

Figure 7.

Figure 8.

Une radiographie thoracique a été réalisée (figure 9).

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Citer cet article: Cas clinique : un homme dyspnéique passe 24h couché au sol - Medscape - 3 févr 2021.