COVID-19: résultats concluants avec une plasmathérapie précoce

Damian McNamara, Vincent Richeux

12 janvier 2021

Buenos Aires, Argentine — Chez les personnes âgées atteintes d’une forme légère à modérée de Covid-19, la transfusion de plasma issu de personnes guéries de l’infection permet de réduire de moitié le risque d’aggravation vers un stade plus sévère de la maladie, selon une petite étude randomisée publiée dans le NEJM[1]. Le plasma, administré en ambulatoire, doit toutefois avoir un niveau élevé en anticorps anti-SARS-CoV2.

Dans cette étude, les patients étaient âgés en moyenne de 77 ans. Le plasma convalescent riche en anticorps a été administré dans les trois jours qui ont suivi les premiers symptômes. « Il s’agit du premier essai randomisé à montrer un réel bénéfice [de cette stratégie thérapeutique] dans cette population à risque », a commenté le Dr Ventura Simonovich (Medical Clinic Service, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentine), auprès de Medscape édition internationale.

Revenir au traitement précoce

« Nos résultats soulignent la nécessité de revenir à une approche plus classique avec un traitement précoce des infections virales aiguës. Ils définissent également une concentration cible en IgG [dans le plasma], qui facilite la sélection des donneurs », a précisé de son côté à nos confrères le Dr Fernando Polack (Universidad de Buenos Aires, Argentine), principal auteur de l’étude.

Dans de précédentes études randomisées, les résultats de la plasmathérapie sont apparus peu concluants, mais elles se sont limitées, pour la plupart, au traitement de formes avancées de Covid-19. L'essai PLACID, par exemple, a montré que le recours au plasma convalescent chez des patients hospitalisés atteints d’une forme modérée de l’infection n’a pas permis de prévenir la progression vers une maladie plus sévère, ni de réduire la mortalité [2]. Des critiques ont toutefois été émises, notamment sur la qualité du plasma utilisé.

Plus récemment, l’essai randomisé PlasmAR, mené par le Dr Simonovich et son équipe, a également rapporté une absence de bénéfice avec cette stratégie chez des patients âgés de 18 ans ou plus présentant une pneumonie sévère associée à une infection par le SARS-CoV2 [3]. Cette fois, la nouvelle étude porte sur « une population différente de celle de PlasmAR », a noté le Dr Simonovich.

Administré en ambulatoire

L’idée de traiter les malades par des anticorps prélevés chez des patients guéris a suscité beaucoup d’espoir dans le traitement du Covid-19. Finalement, seuls les patients immuno-déprimés, avec des symptômes persistants, incapables de produire des anticorps, semblaient pouvoir en tirer un bénéfice notable, selon les résultats d’une étude obervationnelle, menée dans plusieurs hôpitaux français (Lire COVID-19: la plasmathérapie efficace chez les immuno-déprimés).

Interrogé par Medscape édition française, le Dr Thomas Hueso (Gustave Roussy, Villejuif), auteur de cette étude, avait indiqué pour conclure qu’il lui semblait peu approprié de transfuser du plasma convalescent chez des patients capables de produire des anticorps, « surtout à un stade avancé de la maladie ». Selon lui, il vaut mieux « cibler les bons patients et savoir administrer le traitement au bon moment ».

Dans ce nouvel essai randomisé, les chercheurs se sont justement focalisés sur des patients âgés, avec l’objectif d’administrer le plasma au plus tôt, peu après l’apparition des premiers symptômes. Ils ont inclus 160 individus âgés de 65 ans ou plus infectés par le SARS-CoV-2, pris en charge dans des centres de soins ou dans des unités gériatriques d’Argentine.

La moyenne d’âge était de 77 ans. Les patients ont été randomisés pour recevoir une transfusion de plasma convalescent ou d’un placebo dans les trois jours qui ont suivi l’apparition des symptômes respiratoires. Le plasma utilisé a été sélectionné pour avoir un niveau élevé d’anticorps, avec une concentration en anticorps IgG anti-SARS-CoV-2 située dans le 28ème percentile supérieur.

Corrélation avec le niveau d’anticorps

Le critère primaire de jugement était la survenue d’une maladie respiratoire sévère, caractérisée par une fréquence d’au moins 30 cycles respiratoires par minute ou par une saturation en oxygène à 93% ou moins ou les deux. Il a concerné 16% (n=13) des patients du groupe plasmathérapie, contre 31% (n=25) dans le groupe placebo, soit une baisse du risque de 48% en faveur de la thérapie (RR= 0,52; IC à 95%[0,29-0,94]; P=0,03).

Parmi les patients inclus, six ont finalement développé la maladie respiratoire sévère telle que définie dans le critère primaire juste avant de recevoir le plasma. En excluant ces patients, le bénéfice apparait encore supérieur, avec une baisse de 60% du risque d’aggravation vers un stade sévère de Covid-19 (RR= 0,52; IC à 95%, [0,20-0,81]).

Les chercheurs ont également observé une corrélation entre la concentration en anticorps du sérum et le bénéfice rapporté. Ainsi, en considérant les niveaux d’IgG les plus élevés (au-delà de 1:3200), le risque de développer des complications respiratoires sévères est réduit de 73%.

Selon les auteurs, en incluant l’ensemble de la cohorte initiale, ces résultats indiquent qu’il faut traiter sept patients pour éviter une aggravation de la maladie respiratoire. En choisissant les sérums les plus titrés en anticorps, il faut seulement une perfusion chez quatre patients atteints du COVID-19 pour éviter une forme grave.

En considérant les niveaux d’IgG les plus élevés, le risque de développer des complications respiratoires sévères est réduit de 73%.

Eviter une hospitalisation

« Avec cette étude de petite taille, mais bien conçue, nous avons désormais la preuve que le plasma convalescent avec un tirage élevé en anticorps contre  le SARS-CoV-2 réduit la progression de la maladie et le taux de formes sévères chez les personnes âgées infectées lorsqu’il est administré pendant les trois premiers jours de symptômes », a souligné le Dr Polack.

« Nous savons que les anticorps ont un meilleur effet lorsqu’ils sont administrés tôt et à haut dose. Il s’agit ici de l’un des rares essais à le valider en ambulatoire », a commenté auprès de Medscape édition internationale, le Pr David Sullivan (John Hopkins Bloomberg School pf Public Health, Baltimore, Etats-Unis).

L’immunologue a d’ailleurs rappelé que les essais menés jusqu’à présent pour évaluer la plasmathérapie dans cette indication concernaient des patients présentant des formes graves avec une maladie qui avait déjà beaucoup progressé. A l’inverse, le délai choisi pour administrer le plasma après les symptômes lui apparait exceptionnellement court.

Il ajoute que les critères d’évaluation définis pour caractériser une forme sévère de maladie respiratoire correspondent à ceux choisis aux Etats-Unis pour hospitaliser un patient atteint de Covid-19. Par conséquent, chez ces patients, « le plasma prévient l’apparition d’une détresse respiratoire, ce qui, pour nous, permet d’éviter une hospitalisation ».

Une confirmation attendue

Egalement interrogé par Medscape édition internationale, le Dr Manoj Menon (Université de Washington, Etats-Unis) a rappelé qu’il fallait toutefois attendre confirmation des résultats dans une plus large étude.

« Dans l’ensemble, ces résultats semblent plausibles d’un point de vue biologique ». Néanmoins, « la taille de l’échantillon étant limitée, je ne pense pas que cette étude permet d’attribuer une place définitive au plasma convalescent dans le traitement du Covid-19 ».

Un essai est actuellement mené pour évaluer la plasmathérapie, également à un stade précoce, mais chez les adultes âgés de 18 à 90 ans, « et non pas uniquement chez les plus à risque d’être hospitalisés », a précisé le Dr Sullivan, qui dirige ces travaux. L’inclusion est en cours.

Le plasma convalescent étant « une alternative potentiellement peu coûteuse, en comparaison avec les anticorps monoclonaux », actuellement en développement, cette stratégie apparait comme une option plus séduisante pour des pays moins favorisés économiquement, notent les chercheurs.

De plus, « une transfusion précoce de plasma convalescent peut offrir aux patients à risque une passerelle vers un rétablissement, avant que les vaccins soient plus largement disponibles ».

 

L’étude a été financée par la Fondation Bill et Melinda Gateset ar la Fondation INFANT Pandemic Fund.

 

Cet article est une adaptation par Vincent Richeux de l’article Early Use of High-Titer Plasma May Prevent Severe COVID-19 publié sur Medscape.com.

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