Dallas , Etats-Unis - L’American College of Cardiology (ACC) vient de publier de nouvelles directives émanant d’un Consensus d’Experts Décisionnels concernant l’association anticoagulants et antiplaquettaires chez les patients ayant une fibrillation auriculaire (FA) ou une maladie thromboembolique (MTE) candidats à une angioplastie transluminale coronarienne percutanée (ATL).
Association anticoagulant et antiplaquettaires : un scénario clinique très fréquent
« On pense qu’il y a environ 10 à 15% des patients devant subir une ATL qui souffrent également d’une FA ou d’une MTE et nécessitent en même temps un traitement anticoagulant et antiplaquettaire, il s’agit donc d’un scénario clinique très fréquent » indique Dharam J. Kumbhani (UT Southwestern Medical Center. Dallas. Texas), président du comité d’experts.
Ce texte propose aussi des indications pour le traitement antithrombotique en dehors de l’ATL, à l’usage des cliniciens en charge de patients ayant une maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVAS).
Un parcours décisionnel d’utilisation simple pour les cliniciens
Ce parcours décisionnel a été publié on ligne le 18 décembre 2020 dans le Journal of the American College of Cardiology[1].
D’une façon générale, ce document fournit aussi, sous forme d’algorithmes, plusieurs arbres décisionnels, , il est divisé en 4 sections centrées sur des scénarios cliniques spécifiques :
Patient ayant une FA sous anticoagulant dont l’état impose simultanément un traitement antiplaquettaire en raison d’une ATL rapide ;
Patient ayant un traitement antiplaquettaire et qui souffre d’une FA d’installation récente et nécessite un anticoagulant ;
Patient aux antécédents de MTE sous anticoagulant, chez qui une ATL est indiquée et un traitement antiplaquettaire ;
Patient ayant un traitement antiplaquettaire pour une MCVAS, qui souffre d’une MTE de survenue récente requérant un traitement anticoagulant.
Eviter le triple traitement
Une chose surprendra les cliniciens, signale Kumbhani : les auteurs prennent leurs distances avec la triple thérapie antithrombotique, pour la plupart des patients, en raison du risque hémorragique que cela leur fait courir.
L’ajout d’un antiplaquettaire à un anticoagulant oral augmente le risque hémorragique qui passe de 20% à un taux – excessif – de 60%. Qui plus est, la double anti-agrégation plaquettaire jointe à un anticoagulant « multiplie encore le risque par un facteur 2, voire un facteur 3 », rapportent les auteurs, au sein duquel on compte au moins deux pharmacologues cliniciens.
Discrédit de l’aspirine au profit des inhibiteurs des P2Y12
« Une nouvelle règle devra s’imposer désormais : cesser l’aspirine et prescrire une double thérapeutique antithrombotique qui consiste en un anticoagulant et un inhibiteur des récepteurs P2Y12, chez les patients qui ont besoin à la fois d’un anticoagulant et d’un antiplaquettaire après une ATL récente» indique Kumbhani pour theheart.org/Medscape Cardiology.
Les auteurs laissent néanmoins la porte ouverte à la triple thérapeutique dans le cas très particulier de patients à haut risque thrombotique mais les experts insistent sur le fait cette option doit être « la plus courte possible », par exemple, pas au-delà de 30 jours après l’ATL. La posologie de l’aspirine doit alors être inférieure à 100 mg par jour.
Clopidogrel AOD : le doublé gagnant
Une autre recommandation-clé, précise Kumbhani, consiste à utiliser spécifiquement le clopidogrel comme antiplaquettaire chez la majorité des patients qui reçoivent un anticoagulant.
« Il y a peu de données pour le ticagrélor et le prasugrel dans la stratégie d’un double traitement antithrombotique, aussi je pense que l’anti-agrégant P2Y12 par défaut devrait être sans équivoque le clopidogrel » assure Kumbhani.
Il recommande également de remplacer la warfarine par un anti coagulant oral direct (AOD) chez les patients ayant une FA, qui vont avoir une ATL. « Si vous traitez ces patients par le clopidogrel, il est assez clair que le risque hémorragique est plus faible lors de l’association clopidogrel et AOD comparé à la warfarine ».
« Une application est en cours de réalisation, elle sera la synthèse de notre travail, les algorithmes thérapeutiques seront d’accès faciles » ajoute-t-il.
| Le travail du comité de rédaction a été soutenu exclusivement par l'ACC sans soutien commercial. Kumbhani n'a mentionné aucune relation financière pertinente. Plusieurs membres du comité de rédaction ont divulgué leurs relations avec l'industrie; la liste complète peut être trouvée avec l'article original (Annexe 1). |
Publié initialement sur Medscape.com sous le titre ACC Issues Guidance on Antithrombotic Therapy. Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.
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Citer cet article: Traitement par antithrombotiques : l’ACC publie de nouvelles directives - Medscape - 11 janv 2021.
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