Focus sur l’hypertension artérielle aux eJESFC 2021

Dr Romain Boulestreau, Dr Guillaume Lamirault, Dr Benoît Lequeux

Auteurs et déclarations

28 janvier 2021

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Que fallait-il retenir des sessions dédiées à l’hypertension artérielle lors du congrès virtuel de la Société Française de Cardiologie ( eJESFC 2021 ) ? Retour sur les points marquants et les données pratiques avec Romain Boulestreau, Guillaume Lamirault et Benoît Lequeux, membres du Club des Jeunes Hypertensiologues ( CjH ), en partenariat avec Medscape .

TRANSCRIPTION

Guillaume Lamirault Bonjour et bienvenue sur cette nouvelle vidéo proposée par le Club des jeunes hypertensiologues sur un retour des sessions concernant l’hypertension artérielle au cours des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, en partenariat avec Medscape. Je suis le Dr Guillaume Lamirault, cardiologue à Nantes, et j’ai le plaisir d’être avec le Dr Benoît Lequeux, cardiologue à Poitiers et le Dr Romain Boulestreau, cardiologue à Bordeaux.

Romain, tu nous feras un retour sur une session de prise en charge de l’hypertension artérielle au quotidien dans une deuxième partie du topo, mais nous allons d’abord commencer avec une première session sur les nouvelles approches thérapeutiques dans l’hypertension artérielle, Benoît.

Les nouvelles approches thérapeutiques dans l’HTA

Benoit Lequeux Oui. Bonjour à tous. Merci, Guillaume. Cette session avait été présentée avec quatre interventions, deux sur des parties médicamenteuses et deux sur les devices. Guillaume va présenter la partie médicamenteuse.

Guillaume Lamirault Oui, il y avait, dans cette mise au point sur les médicaments, deux présentations :

  • une sur les antagonistes des récepteurs à l’endothéline, présentée par le Dr Pierre-Louis Tharaux, directeur de recherche au centre de recherche cardiovasculaire PARCC, à Paris et qui a repositionné cette classe médicamenteuse, l’endothéline, qui est un neuropeptide produit par les cellules endothéliales et qui agit sur des récepteurs spécifiques au niveau des cellules musculaires lisses en provoquant une intense vasoconstriction. Ces antagonistes vont lutter contre cette liaison récepteur-cellules musculaires lisses, et plusieurs molécules de cette classe sont déjà en développement dans l’hypertension artérielle et ont déjà également été antérieurement développés dans l’hypertension artérielle pulmonaire. Dans l’hypertension, les connaissances actuelles montrent que ces molécules sont capables de diminuer la pression artérielle avec, finalement, des intensités équivalentes à celle d’autres hypertenseurs comme, par exemple, une dose de 20 mg d’énalapril. Il est aussi montré que ces molécules sont capables de diminuer la rigidité artérielle, mais également vont apporter un effet de néphroprotection. Les études cliniques en cours dans l’hypertension artérielle et concernant ces classes ciblent surtout l’hypertension artérielle résistante avec des résultats versus placebo qui montrent une diminution de 7–8 mm Hg supplémentaire de la pression artérielle systolique. Une étude de phase 3 est en cours utilisant ces molécules en quatrième ligne, après une association qui va comporter du valsartan, de l’amlodipine et de l’hydrochlorothiazide, toujours versus placebo. Donc des résultats positifs de cette étude seraient intéressants, parce que cela positionnerait ce nouveau médicament comme un nouvel outil dans l’hypertension résistante. Bien sûr, il faudra peut-être, dans un deuxième temps, le comparer à la spironolactone qui s’est quand même imposée comme le premier traitement de quatrième ligne dans cette indication. Donc, affaire à suivre.

  • la deuxième présentation était une mise au point sur les modulateurs du système rénine-angiotensine par le Dr Emmanuel Sorbets, qui est cardiologue à l’Hôtel-Dieu, à Paris. On connaît bien sûr le rôle incontournable des ARA2, des IEC, dans la prise en charge de l’hypertension artérielle, mais d’autres développements sont en cours dans ces modulateurs du système rénine-angiotensine. Donc la première piste est l’identification d’alternatives à la spironolactone, qui est un médicament qui a beaucoup d’effets indésirables du fait de sa faible spécificité pour le récepteur. D’autres molécules sont donc en cours de développement avec un profil beaucoup plus sélectif pour le récepteur minéralocorticoïde, comme la finerénone, qui est en cours d’étude et qui pourrait apporter une bonne alternative aux patients qui tolèrent très mal la spironolactone.

 
Ces molécules [antagonistes des récepteurs à l’endothéline] sont capables de diminuer la pression artérielle. Dr Guillaume Lamirault
 

Je voudrais citer une autre piste dans cette classe de modulation du système rénine-angiotensine, celle d’une nouvelle classe thérapeutique qui sont les inhibiteurs de l’aminopeptidase A cérébrale, cette enzyme qui va transformer l’angiotensine 2 en angiotensine 3. Les inhibiteurs de cette enzyme montrent une bonne action antihypertensive, même si le mécanisme n’est pas encore très bien connu. Donc un médicament, notamment, le firibastat, est en cours de développement avec une étude de phase 3 en cours. Cela pourrait être une nouvelle classe thérapeutique qui s’imposerait dans l’hypertension artérielle.

Donc beaucoup de choses nouvelles dans les approches médicamenteuses et, Benoît, je te laisse nous parler des dispositifs médicaux.

Benoit Lequeux Oui. Merci, Guillaume. Donc, en fait, il y a eu deux présentations sur les devices :

Une par Pr Michel Azizi sur la dénervation rénale pour le traitement de l’hypertension et la prévention de la fibrillation auriculaire. C’était une belle mise au point sur l’historique de la dénervation, donc partant des premières études qui remontaient déjà à 2009 avec SIMPLICITY HTN-1 et il a présenté les différents types de devices possibles pour faire cette dénervation, dans le cas de l’hypertension artérielle, à savoir qu’il y a trois grands types de principes pour faire cette dénervation :

  1. la dénervation par radiofréquence avec les études récentes SPYRAL, qui montrent une efficacité en termes de réduction de l’hypertension artérielle, que vous ayez ou pas un traitement.

  2. un système par ultrasons (étude RADIANCE) qui permet d’avoir une efficacité, pour l’instant, à court terme — il n’y a pas encore d’études à long terme — avec une bonne sécurité.

  3. des systèmes par neurolyse, donc par alcoolisation, qui sont des systèmes vraiment récents avec peu de recul en termes d’efficacité sur la pression artérielle, mais une avec une sécurité qui a l’air satisfaisante.

C’était pour rappeler que cela avait été un peu abandonné puis remis au goût du jour, cette technique n’est donc pas abandonnée et des centres peuvent la proposer — on reparlera un peu des recommandations tout à l’heure.

La deuxième partie de son topo portait sur la neuromodulation pour traiter la fibrillation auriculaire. On est toujours dans le système nerveux autonome, donc il a cité l’étude ERADICATE-AF, qui était une stratégie chez des patients hypertendus qui présentaient de la fibrillation auriculaire paroxystique et qui se présentaient en groupe contrôle pour avoir une dénervation rénale ; ils montrent une très bonne diminution des récurrences chez les patients qui avaient à la fois cette ablation de fibrillation et la dénervation des artères rénales. Et il a fini par citer une méta-analyse sur six essais associant l’ablation de fibrillation auriculaire et la dénervation des artères rénales avec une bonne réduction des récurrences, avec la limite, toujours, qu’il n’y a pas de bras sham et une question sur l’impact de juste la réduction de l’hypertension artérielle, puisque quand on fait cette dénervation des artères rénales, on joue sur l’hypertension artérielle et on ne sait pas si la moindre récurrence de fibrillation auriculaire n’est pas liée à cette réduction de l’hypertension artérielle. C’était le premier topo.

Le deuxième topo sur les devices était la barostimulation, qui a été présentée par Pierre-Yves Courand, de Lyon, avec un rappel sur les deux dispositifs qui ont été mis à disposition. Le premier dispositif, Rheos hypertension, donc toujours dans l’HTA résistante, était une étude pivot avec une implantation sur les deux sites carotidiens avec une efficacité, certes sur la réduction de la pression artérielle, mais avec quand même un problème de sécurité, avec beaucoup d’effets indésirables et plus de 25 % des patients qui avaient des effets indésirables.

Le deuxième dispositif présenté, c’est celui en cours qui s’appelle Barostim Neo, qui est une stimulation sur un seul site au niveau du sinus carotidien et là l’étude est toujours en cours (ESTIM-rHTN) dans le cadre d’un essai randomisé contrôlé et dont les résultats seront attendus dans 2-3 ans.

Donc c’était pour mettre un peu au goût du jour les choses qui se font dans les devices dans l’hypertension artérielle. Et je vais passer la parole maintenant à Romain, qui a présenté sur la session de prise en charge de l’hypertension artérielle.

Prise en charge de l’HTA au quotidien

Romain Boulestreau Merci, Benoît. Vous nous avez parlé de l’avenir de l’hypertension artérielle — nous, on a fait une session très pratico-pratique sur le présent, et on a balayé, dans une session, toute l’hypertension artérielle : la prise en charge en consultation, l’hypertension artérielle secondaire, l’hypertension artérielle résistante et les urgences hypertensives. Je vais essayer de donner uniquement les points clés de chaque session, pour que ce ne soit pas trop long. J’ai effectivement ai ouvert le bal avec l’hypertension artérielle en consultation avec les quatre messages clés pour être le plus efficace possible tout en gardant une consultation simple :

  1. il faut bien sécuriser sa mesure de la pression artérielle en se basant sur la pression ambulatoire — soit le Holter, soit l’automesure, pour peu qu’on ait vérifié l’appareil d’automesure du patient — puisque cela vous donnera tout de suite une mesure qui sera fiable, sur laquelle vous n’aurez pas de doute et le patient non plus, et vous pourrez adapter, du coup, directement votre prise en charge à cette mesure.

  2. il ne faut pas oublier de dépister toutes les hypertensions artérielles secondaires avec un bilan systématique, qui est un bilan léger initialement mais il faut y penser à chaque fois puisque, on le reverra, c’est quand même un problème assez fréquent.

  3. il faut bien titrer les traitements et les titrer rapidement — maintenant les choses sont très claires : vous commencez par un IEC, un ARA2 ou un calcique en monothérapie, un mois après, vous associez ces deux classes, un mois après, vous rajoutez un diurétique et un mois après, si le patient est toujours hypertendu non contrôlé, c’est une HTA résistante. Donc en trois mois on doit maintenant contrôler normalement tous nos patients ou passer la main parce que c’est une hypertension artérielle résistante — c’est un point crucial.

  4. Il faut faire partie d’un réseau de spécialistes en hypertension artérielle pour pouvoir passer la main si vous détectez une HTA secondaire ou si vous la suspectez — une HTA résistante ou des dossiers complexes.

Si vous avez ces quatre points, vous devez pouvoir contrôler facilement au moins 90 % de vos patients.

 
Si vous avez ces quatre points, vous devez pouvoir contrôler facilement au moins 90 % de vos patients. Dr Romain Boulestreau
 

La session d’après, elle était présentée par Laurence Amar sur l’hypertension artérielle secondaire, avec des messages, là encore, très forts. D’abord, il faut arrêter de croire que c’est une pathologie rare. Probablement un hypertendu sur dix dans vos consultations a une hypertension artérielle secondaire, et si vous repensez à vos 20 ou 30 derniers patients hypertendus, je ne sais pas si tout le monde a détecté, chez ces patients-là, deux ou trois HTA secondaires, mais je pense qu’on peut prendre le pari que non. Les pathologies les plus fréquentes qu’on retrouve sont l’hyperaldostéronisme primaire, la néphropathie, la prise de substances prohypertensives et la sténose d’artères rénales. Ces pathologies, on doit essayer d’y penser devant tous les hypertendus – à la fois à l’interrogatoire, et il y a des questionnaires prêts et qui sont utilisés notamment à la l’HEGP qu’on peut trouver sur Internet et par ce bilan minimal qui associe au minimum la créatininémie, la kaliémie, la protéinurie et le bilan lipidique, la glycémie… Mais les trois premiers points que j’ai cités, il ne faut pas les oublier, bien les regarder, et à la moindre anomalie sur ces éléments, orienter le patient pour un bilan d’hypertension artérielle secondaire.

Si le patient a une hypertension artérielle de début précoce avant 40 ans ou s’il a une hypertension artérielle résistante, il est aussi redevable d’un bilan. Il faudra bien penser à l’orienter. C’est hyper important parce que ces patients-là, on peut potentiellement les guérir, si on arrive à leur proposer un traitement spécifique, par exemple une dilatation de l’artère rénale, pour les artères rénales sténosées ou une ablation d’un adénome de Conn pour les formes latéralisées. Donc on peut offrir la guérison à des patients hypertendus, ce qui est quand même plutôt rare. Sinon, ils vont relever d’un traitement spécifique, comme par exemple l’hyperaldostéronisme primaire va relever de spironolactone. S’il n’a pas ce traitement, le patient va être soumis à un surrisque cardiovasculaire, même s’il a une pression artérielle contrôlée. C’est donc fondamental de faire ces diagnostics.

La troisième session a été présentée par Jacques Blacher sur l’hypertension artérielle résistante. Il faut bien se rappeler la définition : trithérapie calcique, bloqueur du SRA, diurétique à pleine dose, bien pris et, malgré cela, en ambulatoire une hypertension artérielle qui persiste ; pour le coup, quand on a tous ces critères-là, l’hypertension artérielle vraiment résistante est assez rare. Benoît et Guillaume l’ont un peu dit tout à l’heure, la quatrième ligne la plus classique, c’est la spironolactone, si vous n’avez pas de contre-indication, notamment sur la fonction rénale et la kaliémie. Si on ne peut pas le faire, ce sera des bêtabloquants en quatrième ligne et c’est l’occasion d’orienter les patients vers un centre d’excellence pour faire un bilan d’hypertension artérielle secondaire — on en trouve 20 % dans cette population — et éventuellement proposer des techniques comme la dénervation rénale ou la barostimulation.

Et le dernier topo a été présenté par Othmane Benmansour sur les urgences hypertensives avec deux messages forts :

  • ce n’est pas le chiffre qui compte. Si vous avez un patient hypertendu sévère, il faut éliminer l’atteinte d’un organe cible et s’il n’y a pas d’atteinte d’organes cibles, on le traite comme tout HTA sévère. On titre les traitements per os, pas de traitement à demi-vie courte, pas de traitement i.v., pas forcément d’hospitalisation.

  • en revanche, si on a une atteinte d’organe cible, c’est une urgence hypertensive, on hospitalise le patient, on le traite en fonction de l’organe cible atteint. Et on pense bien à l’hypertension artérielle maligne qui n’a pas disparu — si votre patient est très hypertendu avec des symptômes inhabituels, avec une kaliémie basse, avec une insuffisance rénale, une atteinte cardiaque, cela peut être une HTA maligne et il faut absolument l’orienter vers un centre d’excellence.

Benoit Lequeux Merci de cette présentation de cette belle session. On a assisté à deux belles sessions qui brassaient un peu toute la pathologie hypertensive.

Guillaume Lamirault Effectivement, l’hypertension est une pathologie fréquente dans la prise en charge et de mieux en mieux codifiée, de plus en plus simplifiée. Il y a toujours des développements actifs, puisqu’encore pas mal de patients ne sont pas contrôlés, donc des développements thérapeutiques actifs, des sessions tout à fait passionnantes. Merci Benoît, merci Romain. On va clôturer cette session – merci à notre partenaire, Medscape et j’espère que cette vidéo vous a été utile. À bientôt pour d’autres vidéos.

 

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