POINT DE VUE

Quid du remplacement valvulaire aortique chez les sujets asymptomatiques ?

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

4 mars 2021

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler du remplacement valvulaire aortique chez des sujets asymptomatiques. Vous allez me dire « mais traditionnellement, l’indication du remplacement valvulaire aortique, c’est précisément l’apparition de symptômes, qui est clairement le tournant évolutif dans le rétrécissement aortique.

Cette apparition de symptômes peut parfois être difficile à démasquer parce que les sujets ont une activité limitée ou parce qu’ils vont minimiser les symptômes par peur de la chirurgie.

Ce que disent les recommandations

Et, on sait — et les recommandations internationales et européennes le reconnaissent de longue date — qu’il y a quelques sous-groupes de patients pour lesquels, même s’il n’y a pas apparemment de symptômes, il faut savoir envisager rapidement un geste de remplacement aortique, soit qu’il existe une dysfonction ventriculaire gauche, et les recommandations recommandent un seuil de fraction d’éjection inférieur à 50 % sans explication alternative, mais cette circonstance est rare et représente moins de 20 % des sténoses aortiques, soit qu’il existe des anomalies à l’effort avec des symptômes qui apparaissent à l’effort clairement liés au rétrécissement aortique qui, peut-être, n’ont pas été avoués ou reconnus par le patient ou la patiente lors d’une consultation et d’un interrogatoire, soit qu’il existe une chute de la pression artérielle à l’effort, ce qui prend un caractère plus inquiétant.

Aussi, les recommandations laissent une petite place à un geste plus précoce chez les patients qui auraient un risque procédural faible et des critères de gravité, qu’il s’agisse d’une vitesse transaortique très rapide, supérieure à 5,5 m/s, de calcification sévère de la valve aortique et d’une vitesse de progression de la sténose aortique qui soit rapide, supérieure à 3 m/s/an par an, qu’il s’agisse de biomarqueurs élevés, et le seuil fixé par les recommandations c’est, pour le BNP, trois fois la valeur supérieure ajustée pour l’âge et pour le sexe, soit, enfin, qu’il existe une HTAP sévère, typiquement supérieure à 60 mmHg pour la PAPs, sans explication alternative.

Intervention précoce : le signal d’un bénéfice clinique ?

Néanmoins, pour la grande majorité des patients asymptomatiques, ces critères ne sont pas présents et il existe des séries récentes et même un petit essai randomisé asiatique qui suggère qu’un remplacement valvulaire aortique plus précoce, sans attendre l’apparition de symptômes et sans avoir nécessairement tous ces critères de gravité, pourrait être associé un bénéfice clinique. Alors, ce petit essai randomisé asiatique a des limites méthodologiques qui ne sont pas négligeables et il faudra attendre, pour vraiment se faire une opinion, les résultats de quatre grands essais randomisés qui sont en cours, qui comparent chirurgie et traitement conservateur ou TAVI et traitement conservateur, ou, même, chirurgie ou TAVI, guidés par des biomarqueurs.

Quatre grands essais en cours

Ce sont les essais AVATAR, EARLY-TAVR , EASY-AS et EVOLVED. Et ce seront ces résultats qui vont nous permettre de prendre des décisions et, évidemment, on est de plus en plus tenté de proposer un geste précoce, surtout si un peu proposait un geste moins invasif, percutané, plutôt qu’un geste chirurgical. À l’avenir, il est possible que nous nous fondions sur des marqueurs plus fins ou plus précoces, ou plus sensibles de l’atteinte cardiaque que les critères que je vous ai donnés — par exemple la fibrose myocardique, qui peut être bien vue en I.R.M. est un critère qui pourrait être un des critères de stratification du risque dans le futur. Peut-être qu’on acceptera d’intervenir plus prématurément chez les patients dont la Vmax est supérieure à 5 m/s ou la fraction d’éjection est subnormale, inférieure à 55 %, voire même une fraction d’éjection inférieure à 60 %, s’il n’y a pas d’autre explication. Peut-être que le strain en échographie, le global longitudinal strain sera un des critères de jugement, et ça semble être un indice intéressant et, enfin, les biomarqueurs et, probablement, les combinaisons de biomarqueurs seront probablement des indices intéressants. Voilà. Vous trouverez plus de détails et d’informations dans une revue générale sur le sujet tout à fait excellente qui vient d’être publiée dans le European Heart Journal par Helmut Baumgartner, Bernard Iung et Catherine Otto et j’espère que cela nous aidera, les uns les autres, à prendre des décisions plus rationnelles pour nos patients avec sténose aortique asymptomatique.

Voilà. J’espère que ça vous a intéressé et à bientôt sur Medscape.

 

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