POINT DE VUE

Stratification du risque chez les coronariens stables : faites simple!

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

15 janvier 2021

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler de la stratification du risque chez les coronariens stables. Il faut se rappeler que la maladie coronaire stable, est une pathologie à la fois fréquente et relativement grave puisque la maladie coronaire est responsable de plus d’un tiers des décès des sujets adultes de plus de 35 ans dans le monde. Néanmoins, nous savons que parmi les patients qui sont coronariens stables — soit les patients qui ont fait un infarctus, soit les patients qui ont déjà une revascularisation, soit des patients chez lesquels une maladie coronaire ou de l’angor ont déjà été identifiés par des méthodes invasives ou non invasives — il y a un spectre de pronostic très large qui va de patients dont le pronostic peut être relativement bénin à moyen au long terme à des patients extrêmement graves et très menacés à court terme et, donc, il est important de pouvoir, dans ce spectre, catégoriser ou identifier le niveau de risque des patients et, de fait, les sociétés savantes internationales américaines et européennes recommandent la stratification du risque.

Pourquoi faire cette stratification du risque ?

Essentiellement pour trois raisons.

La première c’est, bien entendu, pour mettre en œuvre des mesures de prise en charge et de traitement plus intensives chez les patients les plus graves, d’autant que ces manœuvres ou ces traitements peuvent être invasifs et éventuellement coûteux et qu’on voudrait avoir l’efficacité médico-économique la plus grande et le rapport bénéfice-risque optimal lorsqu’on utilise des traitements soit lourds, soit coûteux chez des patients dans une pathologie extrêmement fréquente. Autre raison, c’est que le fait de connaître le risque du patient peut lui être communiqué et qu’il a été montré que la communication du niveau de risque au patient favorise une adhérence aux mesures de prévention au long cours, qu’il s’agisse de modification du mode de vie — arrêt du tabac, reprise de l’exercice physique, alimentation saine, perte de poids — ou qu’il s’agisse de mesures médicamenteuses pour lesquelles on sait que l’adhérence au long cours est parfois extrêmement problématique pour des traitements préventifs qui n’ont pas de bénéfices symptomatiques perceptibles par les patients.

Donc, il est important de stratifier le risque.

Comment stratifier le risque ?

Il y a schématiquement deux méthodes : une première méthode repose sur des scores de risque. Le problème des scores, c’est qu’ils sont souvent fastidieux, il faut avoir un calculateur, souvent un calculateur informatique. Néanmoins, c’est quelque chose qui devrait, à l’avenir, se simplifier avec la généralisation des systèmes d’informatisation du dossier médical. Et on peut imaginer que dans un avenir proche, dans beaucoup d’endroits il sera fait un calcul automatique du niveau de risque des patients à partir des variables cliniques et paracliniques qui sont déjà disponibles dans le dossier médical. En attendant ce calcul automatique, aujourd’hui nous avons toute une série de scores de risque qui ont été plus ou moins validés. Beaucoup sont déjà anciens et beaucoup ont été validés sur des populations anglo-saxonnes, en particulier américaines du Nord et pas nécessairement transposables aux pays européens, voire aux pays méditerranéens, comme la France.

Plus récemment, nous avons mis sur pied avec les investigateurs du registre CLARIFY un score de risque qui repose exclusivement sur des variables cliniques, donc des variables qui sont à la disposition d’un clinicien en consultation sans avoir besoin d’un dossier médical informatisé — 10 éléments cliniques tels que l’âge, le diabète, le tabagisme, l’existence d’une insuffisance cardiaque, les symptômes, les antécédents de fibrillation atriale, d’infarctus du myocarde, d’artérite, d’AVC, d’angioplastie coronaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. A partir de ces 10 variables cliniques simples, on peut bâtir un score de risque qui est à la fois bien calibré et bien discriminant sur le risque de survenue d’un décès cardiovasculaire ou d’un infarctus du myocarde. Et ceci a été validé à la fois en interne et en externe sur la base de données du registre CLARIFY, un grand registre de plus de 33 000 patients dans le monde entier ou sur la base de données française du registre CORONOR coordonnée par le CHRU de Lille. Et si on regarde le pouvoir de discrimination mesuré par la statistique C — l’aire sous la courbe de la discrimination — et bien, on a une statistique C à 0,74 dans CLARIFY et 0,80 dans CORONOR, donc on a des performances qui sont très intéressantes pour un score de risque.

L’autre méthode, plutôt que de reposer sur un score de risque, c’est tout simplement de se fier à des éléments cliniques simples, peut-être moins nombreux. Et une autre étude faite sur le registre CLARIFY a montré que sur la même population, à partir de trois éléments assez simples, on pouvait catégoriser les patients dans des niveaux de risque qui sont quand même très différents. Les trois éléments sont l’existence d’un tabagisme, l’existence d’un diabète et le nombre de lits artériels atteints, c’est-à-dire coronaires, cérébrovasculaires ou artères des membres inférieurs. Et, donc, on peut avoir un lit coronarien atteint, un lit coronarien, plus un autre lit vasculaire – cérébrovasculaire ou artère des membres inférieurs – ou être un polyartériel avec la triple atteinte cérébrovasculaire, coronaire et périphérique. Et on montre qu’avec ces trois éléments simples on peut catégoriser les patients dans des groupes de risque qui vont d’un risque de décès ou d’infarctus du myocarde de l’ordre de 6 % à cinq ans à un risque qui est de l’ordre de 21 %. Et, donc, on peut aisément classer les patients en niveaux de risque à partir de ces trois éléments simples qui peuvent permettre aux cliniciens, sans effort de mémorisation particulier, sans nécessité d’une calculette ou d’un ordinateur, de déterminer le risque du patient et d’ajuster l’intensité des interventions de prévention secondaire et de l’intensité des mesures d’exploration, également, de ces patients au niveau de risque. Et, donc, je crois que ce sont des éléments d’autant plus utiles qu’en parallèle on voit bien le recul des méthodes de surveillance du pronostic des coronariens par l’évaluation non invasive, dont la validité est remise en cause après des études randomisées telles que l’étude ISCHEMIA qui suggère que, par exemple, la recherche d’ischémie myocardique n’est pas clairement corrélée au pronostic au long cours chez ces patients et que, donc, c’est surtout une surveillance clinique sur les symptômes et sur le pronostic qui va affecter le devenir au long cours de ces patients, au moins en termes d’événements graves tels que le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde où le risque d’accident vasculaire cérébral.

En résumé, trois éléments simples — diabète, tabagisme actif, nombre de lits artériels atteints — permettent de classer les coronariens stables dans des catégories de risque faible, moyen ou élevé et d’ajuster nos interventions thérapeutiques. J’espère que ce message simple vous sera utile dans votre pratique quotidienne. À bientôt.

 

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