Infections à gonocoque: les nouvelles recommandations européennes en faveur de la ceftriaxone à haute dose

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

31 décembre 2020

Virtuel — La branche européenne de l’Union internationale contre les infections sexuellement transmissibles (IUST-Europe) a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge des infections gonococciques chez l’adulte[1]. L’antibiothérapie à haute dose de ceftriaxone (1g en intramusculaire) est désormais préconisée dans le traitement de première ligne des formes modérées de gonorrhée.

Les dernières recommandations datent de 2012. Les points essentiels sur la prise en charge thérapeutique décrite dans ces nouvelles directives ont été présentés par le Dr Sébastien Fouéré (dermatologue-vénérologue, Paris), lors des Journées dermatologiques de Paris (JDP2020), qui se sont déroulées cette année sous forme de sessions virtuelles [2].

La gonorrhée ou gonococcie est une infection bactérienne sexuellement transmissible provoquée par le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae). Cette infection s’attrape par contact direct et se manifeste majoritairement chez l’homme par une urétrite aiguë, alors qu’elle est très souvent asymptomatique chez la femme. Elle est aussi associée à un risque de stérilité et de complications douloureuses.

C eftriaxone à 250 mg pour l’OMS…

Depuis quelques années, les scientifiques alertent sur la multiplication des souches de gonocoques résistantes aux antibiotiques. En 2017, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a indiqué, en se basant sur les données de 77 pays, que cette résistance rend le traitement de l’infection « plus difficile, voire parfois impossible » [3].

Ces données, récoltées entre 2009 et 2014, ont montré une résistance croissante à l’azithromycine (des souches résistantes ont été rapportées par 81% des pays) et l’apparition d’une résistance aux céphalosporines à spectre étendu, dont la ceftriaxone et la céfixime, longtemps considérées comme des antibiotiques de dernier recours.

Compte tenu de cette situation, l’OMS a mis à jour en 2016 ses recommandations internationales sur le traitement des infections gonococciques en conseillant notamment d’administrer en première intention, pour les formes génitales ou rectales de gonorrhée, un traitement par ceftriaxone (250 mg en intramusculaire) en monothérapie ou combiné à l’azithromycine (1g). La céfixime peut également être envisagée.

… contre 500 mg pour la SFD

La même année, la Société française de dermatologie (SFD) a publié ses propres recommandations. Face à une gonococcie génitale non compliquée, elle préconise une monothérapie par ceftriaxone à une dose deux fois plus élevée (500 mg) ou par azithromycine à haute dose (2g), en cas d’intolérance aux bétalactamines. « L’azithromycine ne peut être active dans les gonococcies qu'à des doses élevées », précise la SFD.

En ce sens, la SFD a suivi les recommandations de 2012 de l’IUST-Europe, qui conseillait une dose de 500 mg de ceftriaxone, mais en combinaison avec l’azithromycine à 2g. Cette fois, dans sa mise à jour, l’IUST-Europe recommande de garder la combinaison d’antibiotiques en première ligne pour des formes modérées de l’infection (en l’absence d’antibiogramme), en doublant la dose de ceftriaxone (1 g en injection intramusculaire).

 
Cette fois...l’IUST-Europe recommande de garder la combinaison d’antibiotiques en pre-mière ligne pour des formes modérées de l’infection (en l’absence d’antibiogramme), en doublant la dose de ceftriaxone (1 g en injection intramus-culaire).
 

Selon ces nouvelles recommandations, la ceftriaxone peut également être prescrite en monothérapie (1g en intramusculaire) lorsqu’une évaluation récente a montré l’absence de résistance à cet antibiotique, a précisé le Dr Fouéré. La monothérapie est conditionnée à la réalisation d’un test de guérison, « lorsqu’on estime que le patient a des chances raisonnables de revenir pour ce test ». Cette recommandation est toutefois basée sur un faible niveau de preuve (2C).

« L’augmentation des doses de ceftriaxone a été préconisée par l’IUSTI en 2012, puis par la SFD en 2016, mais elle n’est toujours pas recommandée par le CDC américain (Center for Disease Control), ni par l’OMS. La bithérapie avec l’azithromycine est, quant à elle, recommandée par l’IUSTI, l’OMS, et le CDC, mais pas par la SFD », résume le spécialiste.

L’azithromycine à éviter?

Pourtant, « aucun modèle clinique ou épidémiologique a démontré une meilleure efficacité avec des doses de ceftriaxone > 250 mg », rappelle-t-il. Des études ont toutefois montré qu’une dose de 1g chez un patient de 70 kg correspond à trois fois la dose ayant permis, dans des modèles animaux, d’éradiquer les souches de gonocoque, même les plus résistantes.

L’intérêt d’ajouter l’azithromycine reste questionné. « En donnant une bithérapie, on peut espérer éliminer les souches résistantes à l’une ou à l’autre des traitements. L’azythromycine a néanmoins la réputation d’avoir entraîné des résistances lors du traitement d’infections parTreponema pallidim (syphilis), Mycoplasma genitalium, Chlamidia trachomatis ou d’autres urétrites. »

En France, dans le cas des gonorrhées, les résistances à l’azythromycine sont également en hausse. En 2018, on comptait 9% de souches de Neisseria gonorrhoeae résistantes à cet antibiotique, contre 1% en 2013, précise le Dr Fouéré. Les recommandations européennes de 2012 de l’IUSTI mettant en avant la bithérapie ceftriaxone/azithromycine « n’ont pas été suivies, ni en France, ni dans le reste de l’Europe ».

« A mon avis, il ne faut probablement pas continuer d’utiliser l’azithromycine pour traiter les IST », estime le spécialiste. Actuellement, « la très grande majorité des vénérologues français traitent en première intention par une monothérapie à 500 mg, voire à 1 g de ceftriaxone ». Pour le moment, aucune souche de Neisseria gonorrhoeae résistante à cet antibiotique n’a été isolée en France.

 
A mon avis, il ne faut probablement pas continuer d’utiliser l’azithromycine pour traiter les IST. Dr Sébastien Fouéré
 

Des cas préoccupants de résistances

Avec des doses élevées de ceftriaxone, « on va continuer à gagner du temps » pour développer d’autres traitements et des mesures de prévention efficaces, notamment à travers la vaccination. Les regards se tournent vers la vaccination contre le méningocoque B, qui, à la faveur d’une protection croisée, a récemment démontré son efficacité contre le gonocoque.

Quoi qu’il en soit, la crainte de voir apparaitre des souches de Neisseria gonorrhoeae résistantes à tous les antibiotiques est toujours bien ancrée. En 2018, des experts britanniques ont décrit un premier cas « très préoccupant » de gonorrhée résistante à la bithérapie ceftriaxone/azythromycine. Deux cas similaires ont ensuite été rapportés en Australie.

Le patient britannique, de sexe masculin, avait contracté une infection à Neisseria gonorrhoeae après une relation hétérosexuelle non protégée lors d’un voyage en Asie du Sud. L’ertapénème, un agent antibiotique de la classe des carbapénèmes, est finalement venu à bout de l’infection. Aucune autre contamination n’a été détectée en Grande-Bretagne.

 « Pour le moment, nous avons de la chance: les souches résistantes demeurent exceptionnelles, sporadiques et non épidémiques », a commenté le Dr Fouéré.

 
Pour le moment, nous avons de la chance: les souches résistantes demeurent exceptionnelles, sporadiques et non épidémiques. Dr Sébastien Fouéré
 

Une incidence en hausse

Comme dans beaucoup de pays, les infections à gonocoque sont en forte hausse en France, surtout chez les jeunes et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH).

Selon Santé publique France, entre 2017 et 2019, le nombre de gonococcie déclarée via le réseau ResIST a augmenté de 21%. Cette hausse a majoritairement concerné les HSH. En 2019, ce réseau national de cliniciens volontaires a rapporté 5 078 cas d’infections à gonocoque. Les hommes représentent 86% des cas déclarés et 80% sont des HSH.

L’âge médian au diagnostic est de 28 ans. Il est plus élevé chez les hommes (28 ans pour les HSH et 24 ans pour les hommes hétérosexuels, contre 21 ans chez les femmes).

 

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