Comment prendre en charge un enfant atteint de psoriasis ?

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

30 décembre 2020

Virtuel – Lors des Journées dermatologiques de Paris (JDP2020), le Dr Emmanuel Mahé (Hôpital d'Argenteuil) et le Pr Anne-Claire Bursztejn (CHU Nancy) ont dressé un état des lieux des connaissances sur le psoriasis de l'enfant. Depuis les aspects thérapeutiques de cette pathologie cutanée jusqu’au devenir de l'enfant psoriasique, en passant par la spécificité de l'adolescence ou encore les nouvelles molécules de 2020, leur présentation apporte les notions fondamentales nécessaires pour mener à bien ce type de prise en charge.

Quelles sont les spécificités en fonction de l'âge ?

Le Pr Anne-Claire Bursztejn (CHU Nancy) a rappelé que la prise en charge et les objectifs thérapeutiques devaient tenir compte de l'âge de l'enfant.

  • Le nourrisson

Il n'a pas forcément conscience de ses lésions. Face à des lésions cutanées d'un nourrisson, la Pr Bursztejn conseille d'expliquer aux parents le retentissement éventuel de ces lésions. En l'absence de répercussion, elle suggère de ne pas traiter.

  • L'enfant

Il peut être la cible de moqueries à cause de ses lésions visibles et peut aussi avoir des difficultés pour écrire ou marcher (lésions fissuraires au niveau palmoplantaire). En revanche, un enfant avec un psoriasis en goutte, non visible et sans répercussion, ne sera pas traité.

  • L'adolescent

C'est une période qui nécessite que le traitement soit volontiers maximaliste en raison du retentissement social important. Un échange sans la présence des parents est souhaitable : cela permettra de tenter de dissocier ce qui est du ressort de la dermatologie de l'angoisse liée à l'âge.

Concernant les traitements, Anne-Claire Bursztejn rappelle que les risques de vergeture et/ou d'acné avec les dermocorticoïdes. Par ailleurs, la plupart des traitements nécessitent une contraception chez la jeune fille, mais aussi chez le garçon.

Quelles sont les comorbidités ? 

Seuls le surpoids et l'obésité sont des comorbidités confirmées. Concernant, l'HTA, le diabète, la dyslipidémie, le syndrome métabolique ou la survenue d'un événement cardiaque majeur (MACE), il n'existe pas de lien pertinent ou significatif.

« En pratique devant un enfant psoriasique, on doit être vigilant sur le poids mais on n'a pas à screener systématiquement les autres comorbidités » a indiqué le Dr Emmanuel Mahé (Hôpital d'Argenteuil) qui « les recherche cependant avant de mettre en route un traitement systémique à l'acitrétine ».

Comment évaluer la sévérité du psoriasis chez l'enfant ?

Le Dr Mahé qui déplore la grande hétérogénéité des scores de sévérité clinique considère le PASI (Psoriasis Area and Severity Index) comme un « très mauvais score pour l'enfant pour lequel il est utilisé par excès ». « Il n'est pas adapté à l'enfant chez qui le psoriasis est souvent moins inflammatoire, en petites plaques et mal limité. En revanche, le PASI est adapté au psoriasis en plaque qui ne représente que 50 % des psoriasis de l'enfant » a-t-il détaillé. Il a suggéré de s'intéresser au SPI (the Simplified Psoriasis Index), un score élaboré par le Dr Robert Chalmers (Manchester), facilement utilisable et dont une version – pour l'instant en néerlandais, a été validée chez l'enfant.

En pratique, le dermatologue conseille de « dissocier la sévérité évaluée par les parents et par l'enfant ». Il rappelle que les parents répondent souvent à la place de l'enfant, certains aspects de sa vie scolaire comme le sport, sont importants dans la vie d'un enfant. Il souligne aussi que certaines moqueries d'autres enfants (« boule de neige », le « dalmatien », la « croûte ») sont si cruelles qu'elles peuvent justifier une intensification de la prise en charge.

Quid de l'atteinte des ongles et du rhumatisme psoriasique ?

L'atteinte unguéale concerne 5 à 30 % des enfants. Associée à la sévérité du psoriasis, elle est plus volontiers observée chez les enfants vus à l'hôpital. Il existe une association entre l'atteinte unguéale et le rhumatisme psoriasique mais à la différence de l'adulte, on ne sait pas si cette atteinte unguéale est prédictive de l'apparition d'un rhumatisme, dont la fréquence est de 1 à 10 % chez l'enfant et augmente avec l'âge.

 
L'atteinte unguéale concerne 5 à 30 % des enfants.
 

Pour rechercher un rhumatisme psoriasique chez l'enfant, le Dr Emmanuel Mahé propose d'utiliser un questionnaire élaboré par la Dr Ruth Murphy (Londres). Les questions se rapprochent de celles posées aux patients adultes :

  • As-tu un gonflement et une raideur des articulations ?

  • As-tu des difficultés à te lever et à bouger le matin ou après une période de repos ?

  • As-tu des difficultés à effectuer toutes les activités quotidiennes ou à faire du sport ?

  • Trouves-tu difficile de tenir un stylo ou as-tu eu un doigt ou un orteil en « saucisse » ?

Le Dr Mahé a indiqué que l'échographie articulaire pourrait être intéressante afin de rechercher des anomalies échographiques et des enthèses chez des enfants atteints de psoriasis.

Quelles sont les étapes de la prise en charge ?

La prise en charge se fait en deux étapes. La première, indispensable, est celle de l'éducation. La Pr Bursztejn a rappelé qu'un temps explicatif long était nécessaire pour bien expliquer la maladie et sa physiopathologie. Les parents et l'enfant doivent entendre qu'il s'agit d'une maladie chronique qui ne se guérit pas mais dont les poussées peuvent être prises en charge efficacement. En détaillant les facteurs immunologiques, les traitements disponibles et la part de génétique, le médecin leur fait clairement comprendre que les manifestations du psoriasis ne sont pas uniquement liées au stress. Anne-Claire Bursztejn conseille de prendre soin de déculpabiliser les parents.

La deuxième étape est celle du choix du traitement. Le bilan pré-thérapeutique est allégé en général en raison de l'absence de comorbidités chez l'enfant. A la différence des nouvelles molécules biologiques, la quasi-totalité des médicaments plus anciens (acitrétine, méthotrexate, cyclosporine) ne sont théoriquement pas autorisés chez l'enfant. « On a du recul sur leur tolérance, une bonne expérience de leur maniabilité. Bon nombre de ces traitements peuvent être quand même prescrits en ville » indique la Pr Bursztejn. « A l'inverse, les médicaments biologiques sont de plus en plus nombreux à disposer d'une AMM mais nécessitent une prescription hospitalière, sont injectables et coûtent beaucoup plus cher » explique-t-elle. Aussi, elle considère « qu'il est important d'évaluer le bénéfice pour chacune de ces molécules pour l'enfant et l'intérêt d'une prescription hors AMM ».

Quels sont les traitements disponibles ?

Différents traitements sont disponibles pour prendre en charge le psoriasis de l'enfant. « Les prescriptions hors AMM sont très fréquentes et ne devraient pas être un frein à la prise en charge des enfants atteints de psoriasis » indique Anne-Claire Bursztejn.

La photothérapie, envisageable à partir de 8 ans, reste toutefois difficile à mettre en œuvre car ses trois séances hebdomadaires sont très contraignantes pour l'emploi du temps familial et scolaire.

 

Contre-indications

Risque

PHOTOTHÉRAPIE

<8 ans

Risque carcinogène

ACITRÉTINE

Dyslipidémie, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, grossesse

Croissance

MÉTHOTREXATE

 Trouble hématologique,cytolyse hépatique, insuffisance rénale, grossesse

Poumon

CICLOSPORINE

HTA, insuffisance rénale

Rein, risque carcinogène

Les biologiques avec une AMM chez l'enfant

Molécule

âge

posologie

Particularités

ADALIMUMAB

≥ 4ans

15-30 kg : 20mg/2sem
≥ 30 kg : 40mg/2sem

Arthrite juvénile ≥ 2ans

ETANERCEPT

≥ 6 ans

0,8mg/kg/sem

Arthrite juvénile ≥ 2ans

USTÉKINUMAB

≥ 12 ans

<60kg : 0,75mg/kg/12sem
≥ 60 kg : 45mg/12sem

 

SÉCUKIMUMAB

≥ 6 ans

<50kg : 75mg/4 sem
≥ 50 kg : 150mg/4 sem

 

IXÉKIZUMAB

≥ 6 ans

25-50 kg : 40 mg/4sem
>50 kg :80mg/4sem

 

Le sécukimumb et l'ixékizumab sont les nouveautés de 2020 : elles ont reçu leur AMM cette année.

Que devient l'enfant psoriasique ?

« C'est une question importante fréquemment soulevée par les parents mais aussi les enfants. » indique le Dr Mahé. Et les réponses sont rassurantes, a-t-il précisé.

Grâce à des données issues de cohortes importantes, ont été mises en évidence :

  • une absence de surrisque de développer une forme plus sévère de psoriasis à l'âge adulte ;

  • une absence de surrisque de développer un rhumatisme psoriasique à l'âge adulte ;

  • une absence de surrisque de développer des comorbidités CV et métaboliques à l'âge adulte ;

  • une absence de surrisque d'échec social à l'âge adulte ;

  • une absence de surrisque d'alcoolisme.

Les résultats concernant le tabagisme sont discordants selon les études.

Demain, un traitement pro-actif ?

L'idée chemine d'éviter de traiter de façon continue les enfants afin de réaliser une épargne thérapeutique. « On commence les traitements systémiques assez tôt chez l'enfant et il ne faut pas les négliger. Mais aménager des fenêtres thérapeutiques est certainement important chez l'enfant pour améliorer la tolérance » a indiqué la Pr Bursztejn qui propose le recours aux émollients et/ou la mise en place de traitements séquentiels, comme les « week-end thérapies » pour la ciclosporine.

 
Aménager des fenêtres thérapeutiques est certainement important chez l'enfant pour améliorer la tolérance. Pr Anne-Claire Bursztejn
 

Sars-CoV2, confinement et psoriasis

Le Dr Mahé (Hôpital d'Argenteuil) a mis en place une étude pour documenter le vécu de la maladie chez les enfants pendant la première vague de Covid-19. Les enfants atteints de psoriasis ont été invités à répondre à un questionnaire qui a été largement diffusé (via hôpitaux, médecins, associations). 92 enfants (âge moyen 11 ans, 58 % de filles) ont répondu entre le 10 et le 29 juin 2020. 77 % des enfants venaient de régions fortement touchées par la première vague (Ile-de-France, Grand-Est et Hauts-de-France). Les résultats du questionnaire ont montré qu'il y avait eu un retentissement important de la pandémie et du confinement sur ces enfants :

  • 20 % ont arrêté leur traitement pendant le confinement ;

  • 47 % ont vu une aggravation de leur maladie. Ces poussées étaient liées au stress d'après les parents ;

  • seuls 41% des enfants ont été vus en consultation, principalement en téléconsultation.

Concernant les règles sanitaires, près d'un quart des enfants a des difficultés à les respecter à cause de leur pathologie. La solution hydroalcoolique peut être à l'origine de douleurs dans les mains. 

 

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