France – Alors que l’Agence européenne du médicament (EMA) vient de donner son feu vert au vaccin de Pfizer-BioNTech et que la France s’apprête à lancer sa campagne de vaccination ce 27 décembre, de nouvelles questions se posent.
Ainsi, s’il est acquis que les résidents d’établissements accueillant des personnes âgées et résidents en services de longs séjours et le personnel y exerçant seront les premiers destinataires – ceux relevant de la phase 1 –, d’autres profils peuvent-ils être considérées eux aussi comme très vulnérables et bénéficier du vaccin en priorité ?
Ou encore, les personnes ayant déjà été infectées par le SARS-CoV-2 doivent-elles se faire vacciner ? La Haute Autorité de Santé (HAS) a répondu dans un document en date du 18 décembre [1].
Elargir la priorisation de la vaccination à d’autres profils de vulnérabilité
Alors que la logistique des campagnes de vaccination se précise, la HAS a tenu à faire savoir qu’elle était prête à assouplir ces premières recommandations. « La HAS n'exclut pas que soit envisagée, dès le début de la campagne vaccinale et sur la base d'une appréciation du rapport bénéfice/risque individuel, la vaccination de sous-populations non priorisées du fait de leur âge mais particulièrement vulnérables et exposées à la COVID-19 » peut-on lire dans son communiqué [1]. « Il reviendra au médecin d’évaluer au cas par cas la pertinence de la vaccination – et de la proposer aux personnes pour lesquelles les risques liés à la Covid-19 apparaissent majeurs (par exemple aux sous-populations non âgées mais présentant des déficits immunitaires sévères, hémopathies malignes, insuffisants rénaux dialysés…) ».
Ce que l’on sait déjà, c’est que la phase 1 de la campagne de vaccination cible en priorité « les populations exposées à deux facteurs de risque : la vulnérabilité liée à l'âge élevé (risque de forme grave ou de décès) et l'exposition accrue au virus (résidants d'hébergement collectifs ou professionnels du secteur de la santé, du médico-social et du transport sanitaire) ». En revanche, « les soins de suite et de réadaptation (SSR) n'ont pas été retenus en phase 1 compte-tenu d'un risque moindre d'exposition à la COVID-19 ».
Quid des personnes en situation de handicap hébergées dans les établissements sociaux et médico-sociaux ne présentant pas de comorbidités et/ou d'âge élevé augmentant le risque de forme grave ? A ce stade, elles ne sont pas identifiées comme population prioritaire. « Toutefois si des données épidémiologiques complémentaires le justifient et si les vaccins démontraient une efficacité sur la transmission, cette stratégie de vaccination serait bien évidemment actualisée » précise la HAS.
Les personnes atteintes de trisomie 21 sont, en revanche, identifiées comme à risque de forme grave ou de décès. La HAS confirme donc que « ces patients sont considérés comme prioritaires pour la vaccination de la même manière que pour les autres patients ayant des comorbidités à risque ».
Le cas particulier des femmes enceintes
La HAS n'a pas inclus les femmes enceintes dans les populations à vacciner en priorité dans ses recommandations en raison de l'absence de données sur cette population – exclue des essais cliniques. De plus les recommandations nationales étrangères (notamment anglaises) identifiées à ce stade ne recommandent pas la vaccination pendant la grossesse. La HAS fait savoir qu’elle réétudiera « l'opportunité de vacciner les femmes enceintes si de nouvelles données scientifiques permettent de l'envisager ». Lors de la conférence de presse de l’EMA sur l’autorisation du vaccin Pfizer-BioNTech, il a été dit que, compte-tenu du peu de cas de femmes enceintes dans l’essai clinique sur lequel s’appuie la décision de l’agence, « la vaccination pendant la grossesse devra être considérée au cas par cas».
Les personnes ayant déjà été infectées par le SARS-CoV-2 doivent-elles se faire vacciner ?
Le constat scientifique est le suivant : « à ce jour les données ne permettent pas de savoir s'il y a un bénéfice à vacciner les personnes qui ont déjà été infectées par le SARS-CoV-2. D'un autre côté, les données dont on dispose avec un recul moyen de 3 mois montrent qu'il n'y a pas d'effet indésirable grave particulier lorsqu'une personne ayant déjà eu la Covid-19 se fait vacciner » établit la HAS [1].
Sur la base de ces arguments, l’Autorité de santé estime « qu'il n'y a pas lieu de vacciner systématiquement les personnes ayant déjà développé une forme symptomatique de la Covid-19 ». Toutefois, « ces personnes doivent pouvoir être vaccinées si elles le souhaitent à l'issue d'une décision partagée avec le médecin ». Précisons toutefois que dans ce cas, il est préférable de respecter un « délai minimal de 3 mois à partir du début des symptômes ».
Une sérologie peut-elle aider à la décision ? A ce jour, la HAS n’en recommande pas sa réalisation pour appuyer la décision de vaccination « car une sérologie ne permet pas d'attester d'une immunité face au virus ».
La HAS rappelle d’ailleurs, à ce titre, qu'il est difficile à l'heure actuelle de « définir le marqueur immunologique de protection contre le SARS-Cov-2 ».
Enfin, « la HAS recommande que les personnes contact d'un cas se fassent tester pour confirmer ou infirmer une infection à la Covid-19 avant d'envisager une vaccination ».
Une position qui, bien sûr, est susceptible d’être modifiée en fonction de l'évolution des connaissances, tant sur le virus et sa transmission que sur les vaccins eux-mêmes.
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Citer cet article: Vaccination : le médecin pourra prioriser certains patients au cas par cas, selon la HAS - Medscape - 23 déc 2020.
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