Hypertension artérielle: quelle activité physique prescrire?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

21 décembre 2020

Virtuel — Comment prescrire une activité physique à un patient hypertendu? Et quelle activité choisir? Lors d’une session des Journées de l’hypertension artérielle (JHTA 2020), des cardiologues du sport ont apporté leur point de vue, en insistant sur la nécessité d’adapter la pratique de l’activité physique au patient, de manière progressive et selon ses envies. Sans donner trop d’importance au profil tensionnel révélé par le test d’effort lors de la visite de non contre-indication (VCNI).

Au cours d’une VCNI, le test d’effort apparait incontournable pour évaluer les aptitudes cardiovasculaires du patient en cas de pratique sportive intense ou de profil à risque. « Tout le monde s’y réfère. Pourtant, il ne reflète que très peu la réalité », en ce qui concerne l’impact du sport sur la tension artérielle, a affirmé le Dr Jean-Christophe Blanchard (Hôpital Corentin-Celton, AP-HP, Issy-les-Moulineaux), lors de sa présentation [1].

L’affirmation peut paraitre surprenante, tant cet examen est ancré dans les habitudes, notamment pour évaluer le profil tensionnel à l’effort des patients. La VNCI, dont bénéficie un sujet hypertendu avant la pratique d’une activité physique, comprend une anamnèse et un examen clinique, un ECG de repos, un bilan biologique et une évaluation de la tension en ambulatoire (automesure ou MAPA sur 24 heures).

Profils tensionnels jugés préoccupants

Pour rappel, une épreuve d’effort vient s’ajouter au bilan en cas de symptôme thoracique ou d’anomalie clinique. Selon les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC), il est aussi à envisager en cas de pratique sportive intense chez les sujets asymptomatiques de plus de 35 ans considéré comme à risque cardiovasculaire (au moins un facteur de risque en plus de l’hypertension artérielle ou sédentarité avérée) [2].

Lors du test, qui dure une dizaine de minutes, si l’effort conduit à faire monter la pression artérielle systolique (PAS) au-delà des 240 mmHg, l’évaluation est en général interrompue et la pratique d’une activité sportive est déconseillée, du moins à un niveau soutenu. « On pense alors qu’une activité physique va faire monter à 23 ou 24 de tension. Or, c’est complètement faux», estime le Dr Blanchard.

Ces profils tensionnels jugés inquiétants ont longtemps conduit à exclure l’activité sportive chez les patients cardiaques ou hypertendus, explique le cardiologue. Alors que les bénéfices du sport chez les patients atteints de pathologies chroniques sont désormais avérés, il est selon lui important de reconsidérer cette approche avec l’épreuve d’effort, qui « fausse les représentations des médecins ».

Selon les recommandations américaines, une PAS>200 mmHg est prédictive de la survenue d’une HTA future, mais aussi d’événements cardiovasculaires. De leur côté, les recommandations européennes précisent bien que le profil tensionnel d’effort diffère des mesures de la pression artérielle sur le terrain et prédit mal le statut tensionnel à moyen terme.

Une évolution de la PA variable selon les sports

Au cours d’un test d’effort, « on a tous observé que la pression artérielle augmente de manière linéaire et de façon assez importante », souligne le Dr Blanchard. Or, cette évolution tensionnelle « n’est pas du tout corrélée à la mortalité », et le lien avec les événements cardiovasculaires n’apparait pas si évident dans la littérature, note le cardiologue.

Les études ont, par ailleurs, bien montré que le sport n’induit pas une hausse si importante que cela de la PA. Lors d’une course à pied, par exemple, la fréquence cardiaque peut monter à 180 ou 190 battements par minutes, « tandis que la pression artérielle reste normale et quasiment constante » pendant tout l’effort. En revanche, pendant une session de vélo, la pression artérielle suit davantage la fréquence cardiaque, « sans toutefois dépasser les 140 mmHg ».

Les résultats sont encore différents avec des exercices statiques de musculation. Lors du lever de poids, une expiration avec glotte fermée (manœuvre de Valsava) fait monter excessivement la tension artérielle, alors que la fréquence cardiaque reste légère. « On peut faire monter la pression artérielle systolique à 260 mmHg lors d‘efforts répétés de musculation ».

Si la hausse de tension pendant l’épreuve d’effort n’est pas à considérer comme une contre-indication, « une pression qui stagne ou s’abaisse à l’effort représente un critère de mauvais pronostic », rappelle le cardiologue. L’examen reste aussi « le moyen le plus simple » de rechercher une ischémie cardiaque silencieuse, en comparaison avec l’échographie d’effort, l’IRM ou la scintigraphie myocardique.

 
Une pression qui stagne ou s’abaisse à l’effort représente un critère de mauvais pronostic. Dr Jean-Christophe Blanchard
 

Tout type de sport bénéfique

Concernant l’impact à long terme de l’activité sportive sur la pression artérielle, les données montrent un effet bénéfice avec tout type de sport. « Toutes les activités physiques, qu’elles soient dynamiques, de résistance ou combinées, conduisent à une baisse significative de la pression artérielle », a souligné le Dr Blanchard, en s’appuyant sur les résultats d’une méta-analyse [3].

Au cours d’une précédente intervention, le Dr Philippe Sosner (Hôpital Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris) a présenté les résultats d’une autre méta-analyse qu’il a menée avec son équipe pour évaluer l’effet d’un entrainement en aérobie [4]. La réduction de la PA y est plus importante chez les individus présentant une PAS comprise entre 130 et 140 mmHg. « Au-delà, il y a une interaction avec les médicaments. »

Il existe toutefois des contre-indications à la pratique du sport chez les hypertendus. « Par prudence, il faut limiter l’exercice de haute intensité en cas de HTA non contrôlé », conformément aux recommandations européennes. Pour ceux qui présentent d’autres facteurs de risque en plus de l’hypertension (diabète, tabagisme…), l’échelle SCORE peut être utilisée pour évaluer le risque cardiovasculaire à long terme.

 
Par prudence, il faut limiter l’exercice de haute intensité en cas de HTA non contrôlé. Dr Philippe Sosner
 

Une activité physique peut être prescrite à un hypertendu « si la pathologie est stabilisée », a également souligné le Dr Sosner, lors d’un échange en fin de session. Il a toutefois indiqué que, dans de récentes études, une activité sportive a permis d’abaisser la PA chez des patients hypertendus (grade 1 et 2) résistants au traitement médicamenteux (trithérapie à dose optimale).

Endurance et renforcement musculaire

Dans ses dernières recommandations en cardiologie du sport, l’ESC préconise, en cas d’hypertension contrôlée, de pratiquer au moins 30 minutes d’exercices d’endurance (marche, course à pied, natation, vélo, danse…) à une intensité modérée à élevée, au moins cinq jours par semaine. Des entrainements avec des sports de résistance, comme la musculation, sont également recommandés en complément.

Selon l’ESC, la pratique répétée d’une activité d’endurance est associée à une baisse moyenne de la pression artérielle systolique (PAS) de 7 mm Hg. De nombreuses études ont montré une baisse de la PAS de 5 à 7 mm Hg et de 3 à 5 mmHg avec la pratique régulière d’un sport, indépendamment de l’âge de l’indice de masse corporelle et du niveau de pression artérielle de base.

 
De nombreuses études ont montré une baisse de la PAS de 5 à 7 mm Hg et de 3 à 5 mmHg avec la pratique régulière d’un sport.
 

Si tous les sports semblent ainsi bénéfiques, il reste difficile d’appliquer un programme type à ses patients hypertendus, estime le Dr Blanchard. Pour que la prescription soit bien suivie, « il faut adapter l’activité aux antécédents du patient et surtout à ses envies. Il faut aussi tenir compte du temps disponible, des moyens financiers et interroger sur le temps que le patient est prêt à consacrer à l’activité physique. » 

Similitude avec l’arrêt du tabac

Pour déclencher une prise de conscience de l’intérêt du sport chez son patient, il est également conseillé d’en parler régulièrement, « comme pour l’arrêt du tabac ». L’activité physique a toutefois l’avantage de pouvoir être intégrée de manière progressive. « Ma plus grande victoire peut être de voir qu’un patient a décidé de descendre une station de métro plus tôt pour se rendre à son travail ».

 
Pour déclencher une prise de conscience de l’intérêt du sport chez son patient, il est conseillé d’en parler régulièrement.
 

« Il ne faut pas rendre un patient sportif, cela ne marchera pas. L’important est de l’amener progressivement à un peu plus d’activité physique ». L’idéal est de pouvoir intégrer suffisamment d’exercice au cours de la journée pour ne pas avoir plus de deux jours consécutifs sans activité, a précisé le Dr Sosner.

Pour prescrire une activité physique adaptée à ses patients, les médecins peuvent se tourner vers des structures régionales, comme Prescri’Forme, en Ile-de-France, Prescri’Mouv, dans le Grand Est, ou les structures locales (Coeur et santé, clubs de sport…). Dans un objectif de prévention secondaire, il est conseillé de s’appuyer sur des centres de réadaptation cardiaque.

 

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