Bien que les recommandations de la HAS soient d’introduire un traitement thymorégulateur (qu’il soit par antipsychotique de 2e génération ou par lithium), il n’y a aucune urgence à introduire ce genre de traitement. De plus, il n’est pas immédiatement efficace et ne calmera pas la patiente.
En revanche, la patiente s’agitant, il est important de la protéger d’un risque auto-agressif mais aussi hétéro-agressif par la sédation et la contention. Naturellement, si contention il y a, la patiente doit être systématiquement sédatée. Cela peut se faire avec un antipsychotique de 1ère génération (type loxapine ou cyamémazine) et/ou une benzodiazépine de type diazépam. Il est souvent donné 1 à 2 ampoules de chacun des traitements (soit en général 100 mg de loxapine/cyamémazine et 10 mg de diazépam). La voie orale est à privilégier, mais dans ce cas de figure, il est peu probable que la patiente accepte (donc intramusculaire). Un antipsychotique de 2e génération de type aripiprazole ou olanzapine à faible dose peut aussi être envisagé.
La sédation nécessitant alors l’introduction d’un antipsychotique, il est impératif de faire un ECG afin de pouvoir mesurer le QT corrigé et éliminer un risque de torsade de pointe.
Une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) devra être envisagée, mais en urgence relative (24h-48h).
Enfin, il est formellement contre-indiqué d’introduire un antidépresseur pour traiter un épisode maniaque. La prescription d'un antidépresseur en monothérapie est contre-indiquée du fait du risque de virage maniaque et du risque d'augmentation du risque suicidaire lors des états mixtes. Elle se discute en 2e intention dans les dépressions bipolaires (à l'exclusion des épisodes mixtes), en association systématique avec un thymorégulateur, en proscrivant les tricycliques (risque augmenté de virage maniaque par rapport aux sérotoninergiques). Le rapport bénéfice/risque des antidépresseurs dans la dépression bipolaire est aujourd'hui remis en cause.
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Citer cet article: Cas clinique : troubles du comportement chez une jeune femme - Medscape - 16 déc 2020.
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